17
+ и лактата. При умеренном снижении коронарного кровотока или при относи-
тельной ишемии скорость гликолиза гораздо выше, так как при этом, с одной сто-
роны, вымываются из ткани миокарда ингибиторы гликолиза - молочная кислота
и ионы Н +, а с другой стороны, - кардиомиоциты продолжают получать глюкозу.
Однако ни при каких условиях, анаэробный гликолиз не может служить эффек-
тивным поставщиком макроэргических фосфатов. Таким образом, основным при-
знаком ишемии является то, что потребность в макроэргических фосфатах пре-
вышает скорость их образования, из-за чего быстро снижается уровень этих со-
единений в клетке. Остаточный аэробный синтез АТФ осуществляется в основном
за счет СЖК, происходит так называемый сдвиг от окисления глюкозы к б-
окислению СЖК. Как уже указывалось, такой путь образования АТФ требует
больших затрат кислорода и в условиях ишемии оказывается метаболически не-
выгодным. Избыток СЖК и ацетил-КоА ингибирует пируватдегидрогеназный
комплекс и приводит к дальнейшему разобщению процессов гликолиза и окисли-
тельного декарбоксилирования. Накопление СЖК в цитоплазме оказывает повре-
ждающее действие на мембрану кардиомиоцита, нарушает его функции [185, 186,
187, 188, 189, 190, 191].
Клеточный ацидоз, нарушение ионного равновесия, уменьшение синтеза
АТФ приводят сначала к диастолической, а затем к систолической дисфункции
миокарда, электрофизиологическим нарушениям (выражающимся в изменениях
зубца Т и сегмента S-T на ЭКГ) и лишь потом к возникновению болей в грудной
клетке. Данная последовательность изменений получила название «ишемического
каскада». Очевидно, что стенокардия представляет собой его конечный этап, по
сути «верхушку айсберга», в основании которого лежат возникшие из-за наруше-
ний перфузии изменения метаболизма миокарда [181, 182, 185].
Таким образом, изменения метаболизма кардиомиоцитов при ишемии могут
рассматриваться как точка приложения медикаментозного воздействия, в частно-
сти, с помощью препаратов, способных прямо воздействовать на клеточный мета-
болизм [28, 29, 33, 34, 36, 40, 78, 88, 147].
