k418 - page 299

ВестникНОМУС. Сборникматериалов конкурса литературных обзоров-2012
299
хирургического вмешательства при гематомах таламуса объемом более 10 см3
и гематомах ствола, сопровождающихся грубымневрологическим
дефицитом. [12]
К отбору больных для операции необходимо подходить очень тщательно ,
учитывая общую тяжесть состояния. Операции у крайне тяжелых пациентов ,
престарелых или имеющих выраженную соматическую патологию не
оправданы, поскольку сопровождаются высокой послеоперационной
летальностью независимо от метода операции .[5;6] Внедрение минимально
инвазивных методов лечения расширило возможности нейрохирургов,
позволило оперировать больных , которым раньше по различным причинам
открытую операцию не производили (глубинное расположение кровоизлияния,
тяжелое состояние пациента, соматическая патология, высокий риск общего
обезболивания и продленнойИВЛ и др .).[7;9] Абсолютнымпротивопоказанием
к хирургическому лечению является глубокое угнетение сознания (менее 7
баллов по шкале комы Глазго), относительными - возраст более 70-75 лет ,
коагулопатия и другие тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-
сосудистая, почечно-печеночная недостаточность, сахарный диабет в стадии
декомпенсации).[17] Факторами, обусловливающими неблагоприятный исход в
хирургии инсультов , является максимальный диаметр гематомы более 5 см или
объем более 80 см3, сопровождающиеся развитием комы, наличие массивного
вентрикулярного кровоизлияния (более 20 см3), поперечная дислокация мозга
более 8 мм, рецидивирующий характер кровоизлияния.[ 25;26;27]
Операции по поводу ГИ можно разделить на две группы: жизнеспасающие и
функциональные. В первом случае вмешательство направлено на устранение
поражений жизненно важных структур мозга (ствола), во втором -
функционально важных проводящих путей, например внутренней капсулы .
Граница между этими группами очень приблизительная. Небольшая по объему
гематома, не вызывающая дислокации ствола, может сопровождаться грубым
неврологическим дефицитом вследствие поражения пирамидного тракта ,
приводить к тяжелой инвалидизации больного и развитию многочисленных
осложнений (пневмония, пролежни, уросепсис, депрессия и др.), которые часто
являются непосредственной причиной смерти пациента. Поэтому многие
функциональные операции при ГИ в конечном счете можно рассматривать как
жизнеспасающие.[8;14;21]
Открытые операции (краниотомия, энцефалотомия) показаны в трех случаях:
при субкортикальных гематомах, гематомах мозжечка и путаменальных
кровоизлияниях, у которых быстро развивается ухудшение состояния - им
требуется немедленная декомпрессия. У больных с субкортикальными и
мозжечковыми гематомами операцию производят только после выполнения
церебральной ангиографии и исключения сосудистоймальформации. Открытая
операция у таких больных, как правило, не сопровождается значительным
операционным повреждением мозга и не приводит к усугублению
неврологического дефицита , а кроме того, позволяет производить полноценную
ревизию полости гематомы и удаление возможной ангиографически