k393 - page 15

12.
ОБОСНОВАНИЕОСНОВНОГОЗАБОЛЕВАНИЯ
Анализируя
основные
жалобы
больного
,
вначале
целесообразно
сделать
заключение
опреимущественномпоражении
того
или
иного
органа
или
системы
.
Анализируя
все
имеющиеся
клинические
симптомы
(
жалобы
,
анамнез
,
физикальные
и
лабораторно
-
инструментальные
данные
),
необходимо
выделить
основныепатологические
симптомы
и
синдромы
и
дать
их
подробную
характеристику
.
Анализируя
патогенетическую
взаимосвязь
отдельных
патологических
симптомов
исиндромов
,
сделать
заключение
об
их
возможном
единстве
и
принадлежности
к
тому
илииному
заболеванию
(
т
.
е
.
привести
доказательства
нозологического
диагноза
).
Пример
.
Диагноз
Острыйфлегмонозный
аппендицит
За
острый
аппендицит
у
больного
свидетельствует
остро
развившийся
абдоминальный
болевой
синдром
с
преимущественной
локализацией
в
правой
подвздошной
области
.
При
этом
из
анамнеза
заболевание
выяснено
,
что
изначально
боль
началась
в
виде
дискомфорта
в
эпигастрии
,
а
через
3
часа
стала
четко
локализоваться
в
правой
подвздошной
области
(
симптом
Кохера
).
Боль
в
животе
сопровождалась
интоксикационным
синдромом
(
повышение
температуры
тела
до
37,8
С
,
озноб
,
сухость
во
рту
,
тахикардия
).
При
осмотре
отмечался
основной
симптом
острого
аппендицита
напряжение
мышц
и
локальная
болезненность
в
правой
подвздошной
области
,
без
перитонеальной
симптоматики
.
В
общем
анализе
крови
выявлены
маркеры
воспаления
нейтрофильный
лейкоцитоз
с
палочкоядерным
сдвигом
влево
.
По
данным
УЗИ
органов
брюшной
полости
структурных
изменений
со
стороны
органов
брюшной
полости
не
выявлено
,
а
в
правой
подвздошной
ямке
иполостималого
таза
незначительное
количество
свободнойжидкости
(
косвенныйпризнак
воспаления
воспалительная
экссудация
).
Флегмонозный
характер
воспаления
червеобразного
отростка
установлен
при
интраоперационной
ревизии
3
(
аппендикс
утолщен
,
напряжен
,
с
налетами
фибрина
,
в
брюшной
полости
умеренное
количество
мутного
серозного
экссудата
)
и
на
основании
морфологического
заключения
(
гистологическое
заключение№
24587 –
воспаление
в
червеобразномотростке по
типуфлегмонозного
)
Нужно
стремиться
к
лаконичному
изложению
обоснования
,
беря
в
доказательстванеоспоримыеаргументы
.
Обоснование
диагноза
это
тренировка
лаконичного
клинического
мышления
.
Студент
,
подходящий
формально
к
оформлению
данного
раздела
учебной
истории
болезни
,
лишает
себя
возможности
формирования
клинического
логическогомышления
.
13.
ЛЕЧЕНИЕИЕГООБОСНОВАНИЕ
Режим
.
Диета
.
Необходимо
дать
краткое
описание
назначенного
стола
.
Описать
изменения
в
диетепомере
течения
заболевания
Предоперационная
подготовка
.
Очистительная
клизма
накануне
и
в
день
операции
(
при
плановых
операциях
),
зонд
в
желудок
(
при
экстренных
операциях
),
подготовка
операционного
поля
,
премедикация
.
При
операциях
на
толстой
и
прямой
кишке
механическое
очищение
кишки
,
медикаментозная
ее
стерилизация
.
При
стенозе
выходного
отдела желудка
коррекция
белкового
,
водно
-
электролитного
обмена
,
подготовка желудка
к
операциии
т
.
д
.
3
Описаниемакропрепарата
в
протоколе операции
1...,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14 16,17
Powered by FlippingBook