k393 - page 15

12. ОБОСНОВАНИЕОСНОВНОГОЗАБОЛЕВАНИЯ
Анализируя основные жалобы больного, вначале целесообразно сделать заключение
опреимущественномпоражении того или иного органа или системы. Анализируя все
имеющиеся клинические симптомы (жалобы, анамнез,физикальные и лабораторно-
инструментальные данные), необходимо выделить основныепатологические симптомы и
синдромы и дать их подробную характеристику. Анализируя патогенетическую взаимосвязь
отдельных патологических симптомов исиндромов , сделать заключение об их возможном
единстве и принадлежности к тому илииному заболеванию (т.е. привести доказательства
нозологического диагноза).
Пример.Диагноз – Острыйфлегмонозный аппендицит
За острый аппендицит у больного свидетельствует остро развившийся абдоминальный
болевой синдром с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. При
этом из анамнеза заболевание выяснено, что изначально боль началась в виде дискомфорта в
эпигастрии, а через 3 часа стала четко локализоваться в правой подвздошной области
(симптом Кохера). Боль в животе сопровождалась интоксикационным синдромом
(повышение температуры тела до 37,8 С, озноб, сухость во рту, тахикардия). При осмотре
отмечался основной симптом острого аппендицита – напряжение мышц и локальная
болезненность в правой подвздошной области, без перитонеальной симптоматики. В общем
анализе крови выявлены маркеры воспаления – нейтрофильный лейкоцитоз с
палочкоядерным сдвигом влево. По данным УЗИ органов брюшной полости структурных
изменений со стороны органов брюшной полости не выявлено, а в правой подвздошной ямке
иполостималого таза – незначительное количество свободнойжидкости (косвенныйпризнак
воспаления – воспалительная экссудация). Флегмонозный характер воспаления
червеобразного отростка установлен при интраоперационной ревизии3 (аппендикс утолщен,
напряжен, с налетами фибрина, в брюшной полости умеренное количество мутного
серозного экссудата) и на основании морфологического заключения (гистологическое
заключение№ 24587 – воспаление в червеобразномотростке по типуфлегмонозного)
Нужно стремиться к лаконичному изложению обоснования, беря в
доказательстванеоспоримыеаргументы.Обоснование диагноза − это тренировка лаконичного
клинического мышления. Студент,подходящий формально к оформлению данного раздела
учебной истории болезни, лишает себя возможности формирования клинического
логическогомышления.
13. ЛЕЧЕНИЕИЕГООБОСНОВАНИЕ
Режим .
Диета. Необходимо дать краткое описание назначенного стола. Описать изменения в
диетепомере течения заболевания
Предоперационная подготовка.Очистительная клизма накануне и в день операции
(при плановых операциях), зонд в желудок (при экстренных операциях), подготовка
операционного поля, премедикация. При операциях на толстой и прямой кишке –
механическое очищение кишки, медикаментозная ее стерилизация. При стенозе выходного
отдела желудка – коррекция белкового, водно-электролитного обмена, подготовка желудка к
операциии т.д.
3 Описаниемакропрепарата в протоколе операции