Приложение 1
КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Год
Месяц
День
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Ф.И.О._____________________________________________________
ДОУ______________Группа__________________________________
Дата, место рождения_____________________________Полных лет
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
ДО
16
W
55
И
54
И
53
X
52
X
51
X
61
X
62
X
63
X
64
и
65
t i t '
26
а а Я я X я X X И х = с а
46
кпу (з)
через
16
85
1=
1 год
55
84
83 82
81
71
72
73
74
54
53
52
51
61
62
63
64
75
65
36
26
м J = i1 □ X X X X X X
сз
1 1
; п С
хз
г о X X X X X X
Тз
г 1=1г л
46
85
кпу (з) =
через 2 года
16
55
84
83
82 81
71
72
73
74
54
53
52
51
61
62
63
64
75
65
36
26
1 1L
X X X X X X
£3 £3
1 п
г
сз
г и X X X X X X
Сз
г
'СП
г t = f
46
85
кпу (з) =
84
83
82
81
71
72
73
74
75
КПУ+кпу (з) =
36
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ
I осмотр:
ИГ = ___
РМА = _____%
II осмотр:
ИГ = ____
III осмотр:
ИГ = ___
РМА = _____%
IV осмотр:
ИГ = ____
V осмотр:
ИГ = ____
РМА =
%
201
