190
II. ИНФОРМАЦИЯОЗДОРОВЬЕ
1.
Антропометрические данные: рост__________(см ), вес___________ (кг)
2.
Заболевания.
Укажите, пожалуйста, есть ли у Вас (или были ли в течение
последних 5-7 лет) следующие болезни, и обращались ли Вы к врачу при этом:
(обведите
д в е
цифрывкаждойстроке)
__________________________________________
№
п/
п
Заболевания
Заболевание
было?
Обращался к
врачу ?
Да
Нет Не знаю
Да
Нет
1
2
3
4
5
6
7
1 Частые ОРВИ, ОРЗ, грипп (3-4 p/в год и б.)
1 2
3
4
5
2 Хронический бронхит
1 2
3
ш
5
3 Инфекции (кроме гриппа, ОРВИ, ОРЗ)
1 2
3
4
5
4 Заболевания кожи
1 2
3
4
5
5 Тонзиллит (ангина)
1 2
3
4
5
6 Дисбактериоз кишечника
1 2
3
4
5
7 Аллергические заболевания
1 2
3
4
5
8 Излишний вес
1 2
3
4
5
9 Анемия
1 2
3
4
5
10 Повышенная
утомляемость,
снижение
работоспособности
1 2
3
4
5
11 Сердечно-сосудистые болезни
2
3
4
5
12 Болезни желудочно-кишечного тракта
1 2
3
4
5
13 Болезни нервной системы
1 2
3
4
5
14 Болезни костно-мышечной системы
1 2
3
4
5
15 Кариес
1 2
3
4
5
16 Вегетососудистая дистония
1 2
3
4
5
17 Остеохондроз
1 2
3
4
\5
18 Заболевания щитовидной железы
1 2
3
4
5
19 Другие заболевания
1 2
3
4
5
III. ИНФОРМАЦИЯОМЕДИЦИНСКОМОБСЛУЖИВАНИИ
1.
В какое медицинское учреждение Вы обращаетесь к врачу:
(обведите одну
цифру)
В государственное
1
В частное (коммерческое)
2
Чаще в государственное, иногда - вкоммерческое
3
Чаще в коммерческое, иногда - в государственное
4
Не знаю
5
2.
Сколько раз за последний год Вы обращались к врачу по какому-либо
поводу?
(Не включайте посещения стоматолога)
________________раз
3.
Обращались ли Вы за последние 12 месяцев к Вашему участковому врачу
(в Вашу участковую больницу или амбулаторию ) ?
1 - Да; 2 - Нет
(i
обведите одну цифру)
4.
Ваше отношение кмедикаментам:
(обведите
о д н у и л и н е с к о л ь к о
цифр)
Принимаю по назначению врача
1
Принимаю без рекомендаций врача под влиянием рекламы или по совету знакомых
2
Принимаю лекарства по любому поводу
3
Регулярно принимаю витамины и биопрепараты
4
