189
Исследование организует Федеральная служба по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека. Заказчиком является
также администрация ряда муниципальных образований Вашей области.
Соисполнителями являются муниципальные учреждения здравоохранения.
Получить полную информацию об исследовании Вы можете по телефону
оргкомитета____________ .
Хотим подчеркнуть, что настоящее исследование не является
коммерческим
предприятием,
не
получает
государственного
финансирования и не может быть средством извлечения прибыли. Именно
независимость инициативной группы является гарантией правдивости и
адекватности полученных результатов.
Организаторы
исследования
гарантируют
полную
конфиденциальность данных, полученных от Вас в процессе
анкетирования и подтверждают, что сведения, ставшие известными в связи
с проведением анкетирования, являются персональными данными,
относятся к категории конфиденциальной информации, имеют
ограниченный доступ и разглашению не подлежат, что регламентируется
Федеральным законом «Об информации, информатизации и защите
информации».
Если Вы согласны с предложенными условиями, просим Вас
внимательно ознакомиться с анкетой и достоверно ответить на
поставленные вопросы. Это займет у Вас порядка 45 минут и потребует
внимания и сосредоточенности. Однако, нам кажется, что Ваше здоровье и
Ваше будущее этого стоят. Анкета анонимна, Вашу фамилию проставлять
необязательно. Все данные будут обобщены и окажут нам неоценимую
помощь. Спасибо за участие ! Благодарим за помощь! Оргкомитет
исследования.
I. ОБЩАЯИНФОРМАЦИЯ
КОДАНКЕТЫ
1. Дата заполнения
(день, месяц, год):
________
2.
Дата рождения
(день, месяц, год):
_______
проставляется интервьюером)
3.
Пол:
(3.01) мужской,
(3.02) женский
(нужное подчеркнуть)
4.
Место рождения
(
область
,
район)
5. Населенный пункт местажительства _________________________________
6.
Постоянное проживание
в этом населенном пункте с ________года
7. Национальность__________________________
8.
Семейное положение:
(нужное подчеркнуть
,
при необходимости - вписать)
(8.01) Состоите в браке (или в гражданском браке)______ лет, какой брак по счету___
(8.02) Никогда не состоял (а) в браке
(8.03) Вдовец(вдова)_________ лет
(8.04) Разведен (а)______ лет (или живете отдельно)
(нужное подчеркнуть, вписать)
9.
Образование:
(нужное подчеркнуть)
(9.01) Начальное и ниже
(9.02) Неполное среднее
(9.03) Среднее общее
(9.04) Среднее специальное
(9.05) Незаконченное высшее
(9.06) Высшее
