Упрощенная HTML-версия
9
3. Третий этап формирования клинического диагноза
На третьем этапе уточняются положения диагноза и выявляются
осложнения основного заболевания и сопутствующая патология.
3.1.
Сахарный диабет.
Результаты лабораторных и инструмен-
тальных исследований свидетельствуют о наличии у больного позд-
них осложнений сахарного диабета и декомпенсации углеводного
обмена. Запись фрагмента диагноза будет следующей:
«
Сахарный
диабет типа 2, средней степени тяжести, декомпенсация
».
3.2 Гипертоническая болезнь.
Результаты инструментального и
аппаратного исследования подтверждаю
III стадию
ГБ. Запись фраг-
мента диагноза останется неизменной: «
Гипертоническая болезнь,
III стадии, степень АГ II, риск 4 (очень высокий)
».
3.3.
Осложнения основного заболевания
.
Согласно «Национальным стандартам оказания помощи больным
сахарным диабетом»
все выявленные осложнения указываются в
определенном порядке:
диабетическая ретинопатия, диабетическая
нефропатия, диабетическая нейропатия, синдром диабетической сто-
пы, диабетические макроангиопатии (включая ИБС и атеросклероз
периферических артерий). Далее следует артериальная гипертензия,
дислипидемия. В нашем случае запись фрагмента диагноза в части
осложнений основного заболевания может выглядеть следующим об-
разом: «
Д. ретинопатия I ст (непролиферативная). Д. нефропа-
тия стадия микроальбуминурии. Д. энцефалопатия
».
3.4.
Сопутствующие заболевания и состояния
. При выполнен-
ном объеме исследования можно отметить два состояния: андроид-
ный тип ожирения (объем талии 114 см; ИМТ 34 кг/м
2
) и энцефалопа-
тию (жалобы на снижение настроения, подавленность, обидчивость,
раздражительность, ухудшение памяти), вероятнее всего гипертен-
зивной этиологии. Для уточнения этих состояний необходимо допол-
нительное обследование и консультации соответствующих специали-
стов (невропатолога). В настоящий момент этот фрагмент диагноза
может быть сформулирован в следующем виде: «
Ожирение II сте-
пени (ИМТ 33 кг
/
м
2
) смешанного генеза (алиментарно-
конституционального, дисгормонального.
».
Полный клинический диагноз у данного пациента будет выгля-
деть так:
«Сахарный диабет типа 2, средней степени тяжести,
декомпенсация. Д. Ретинопатия I ст (непролиферативная). Д
нефропатия стадия микроальбуминурии. Д. Энцефалопатия. Ги-
пертоническая болезнь, III стадии, степень АГ
II, риск 4 (очень