Упрощенная HTML-версия
8
вания может быть сформулирован следующим образом:
«Сахарный
диабет. Артериальная гипертензия. Ожирение».
2. Второй этап формирования клинического диагноза
На втором этапе формирования диагноза необходимо, основыва-
ясь на действующих классификациях, характеризовать выявленные
заболевания.
2.1.
Сахарный диабет
. Запись фрагмента диагноза будет выгля-
деть следующим образом:
«Сахарный диабет типа 2».
2.2.
Артериальная гипертензия
. Запись фрагмента диагноза бу-
дет выглядеть следующим образом: «
Гипертоническая болезнь, III
стадии, степень АГ
II, риск 4 (очень высокий)
».
2.3.
Ожирение.
Запись фрагмента диагноза будет выглядеть сле-
дующим образом:
«Ожирение II степени (ИМТ 34 кг/м
2
).
Таким образом, на втором этапе клинический диагноз будет
сформирован в виде: «
Сахарный диабет 2 типа, средней степени
тяжести. Гипертоническая болезнь,
III
стадии, степень АГ
II,
риск 4 (очень высокий). ХСН 0
».
Уточнение диагноза требует дополнительного обследования.
Пациенту выполнены клинические анализы крови и мочи, глике-
мический профиль, биохимический анализ крови, исследование С-
пептида, анализ мочи на микроальбуминурию, ЭКГ, ЭхоКГ, абдоми-
нальное УЗИ, исследование глазного дна.
При
клиническом исследовании крови
патологических изме-
нений не выявлено.В
клиническом анализе мочи
выявлено повы-
шение плотности до 1,020 г/л, глюкозурия. При
биохимическом ис-
следовании крови
: ПТИ 99%; Холестерин 6,1 ммоль/л; Креатинин
70,4 мкмоль/л; Na
+
144,2 ммоль/л; K
+
3,8 ммоль/л; Гликемия натощак
10,2 ммоль/л, Постпрандиальная гликемия 14,6 ммоль/л. Тест на мик-
роальбуминурию положительный. Уровень С-пептида 2,9 нмоль/л
(повышен). По
ЭКГ
синусовая тахикардия, 98 в минуту, замедление
внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. По
ЭхоКГ
АО 3,4 см; ЛП 3,0 см; ЛЖ-КДР 6,2 см; КСР 4,5 см; ПЖ 2,45 см; МЖП
9 мм; ЗСЛЖ 9 мм, ФВ 67%. Стенки аорты уплотнены. При
абдоми-
нальном УЗИ
признаки жирового гепатоза, застойных явлений в
желчном пузыре. При
исследовании глазного дна
: диски зритель-
ных нервов с четкими границами, артерии умеренно сужены, вены
расширены, извиты, единичные точечные геморрагии.