Упрощенная HTML-версия
7
Из
истории жизни
стало известно, что больной рос и развивался
соответственно возрасту. Детских инфекционных заболеваний не пе-
реносил. Служил в армии. В течение последних 20 лет работает вра-
чом. Туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболевани-
ями не болел. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Курит 1-1,5
пачки сигарет в день, в течение 20 лет. Алкоголь употребляет эпизо-
дически. Аллергических реакций на пищевые продукты и лекар-
ственные средства не отмечет. Наследственный анамнез: родители
страдают артериальной гипертензией, ожирением.
При
общем осмотре
больной гиперстенического телосложения,
масса тела избыточная (рост 176 см, вес 102 кг, объем талии 114 см;
индекс массы тела 34 кг/м
2
. Кожный покров бледного цвета, расши-
рение сосудистой сети на лице. Щитовидная железа - зоб 0 ст. (ВОЗ).
Частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. Грудная клетка сим-
метричная, обе половины равномерно участвуют в дыхании, безбо-
лезненная при пальпации. Перкуторно - звук легочный. Дыхание ве-
зикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Пульс 78 в
минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжен. АД 150/90
мм.рт.ст. Верхушечный толчок при осмотре не визуализируется,
пальпаторно в 5 межреберье, разлитой. Границы относительной сер-
дечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – 3-е
ребро, левая –0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот увеличен за счет под-
кожной жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Край печени у
правой реберной дуги, гладкий, эластичный. Почки, селезенка, под-
желудочная железа не пальпируются. Симптом поколачивания в по-
ясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стопы
прохладные на ощупь, гиперкератоз подошв, пульсация артерий тыла
стоп ослаблена.
1. Первый этап формирования клинического диагноза
На этом этапе врач может сформировать концепцию диагноза,
выделяя ведущую патологию. Основываясь на превалирующих жало-
бах и данных анамнеза можно предположить, что у пациента имеют
место нарушения в углеводном и липидном обменах –
сахарный
диабет, ожирение
и
артериальная гипертензия.
В данном клиниче-
ском случае следует выявить, какое из заболеваний в настоящее вре-
мя обусловливает тяжесть состояния, т.к. вышеперечисленные забо-
левания имеют патогенетическую общность и взаимно отягощают
друг друга. Учитывая, жалобы пациента, диагноз основного заболе-