Упрощенная HTML-версия
11
150/90 мм.рт.ст. Верхушечный толчок при осмотре не визуализирует-
ся, пальпаторно определяется в 5 межреберье, локализованный. Гра-
ницы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю
грудины, верхняя – 3-е ребро, левая –0,5 см кнаружи от левой сре-
динно-ключичной линии. Тоны сердца аритмичные, ясные. Акцент 2
тона на аорте. ЧСС 108 в 1 минуту. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. Край печени на 1 см выступает из-под реберной ду-
ги, гладкий, эластичный. Почки, селезенка, поджелудочная железа не
пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отри-
цательный с обеих сторон. Отеков нет. Стопы прохладные на ощупь,
гиперкератоз подошв, пульсация артерий тыла стоп достаточная.
1. Первый этап формирования клинического диагноза
На этом этапе врач может сформировать концепцию диагноза,
выделяя ведущую патологию. Основываясь на превалирующих жало-
бах и данных анамнеза можно предположить, что у пациента имеет
место
заболевание щитовидной железы с синдромом тиреотокси-
коза, вероятнее всего – диффузный токсический зоб (болезнь
Грейвса).
Учитывая жалобы пациента, диагноз основного заболева-
ния может быть сформулирован следующим образом:
«ДТЗ. Тирео-
токсикоз. Дефицит массы тела».
2. Второй этап формирования клинического диагноза
На втором этапе формирования диагноза необходимо, основыва-
ясь на действующих классификациях, характеризовать выявленное
заболевание.
2.1.
ДТЗ
. Запись фрагмента диагноза будет выглядеть следую-
щим образом:
«ДТЗ II степени (ВОЗ)».
2.2.
Дефицит массы тела
. Запись фрагмента диагноза будет вы-
глядеть следующим образом:
«Дефицит массы тела (ИМТ 17
кг/м
2
)
».
Таким образом, на втором этапе клинический диагноз будет
сформирован в виде: «
ДТЗ II ст. (ВОЗ), Тиреотоксикоз. Дефицит
массы тела (ИМТ 17
кг/м
2
)
».
Уточнение диагноза требует дополнительного обследования.
Пациентке выполнены клинические анализы крови и мочи, био-
химический анализ крови, анализ крови на тиреоидные гормоны,
ЭКГ, УЗИ щитовидной железы, абдоминальное УЗИ, рефлексогра-
фия.
При
клиническом исследовании крови
выявлена лейкопения – 3,3*
10
9
/л, СОЭ – 30 мм/ч. В клиническом анализе мочи патологии не вы-