Упрощенная HTML-версия
8
по правому краю грудины, верхняя - 3 ребро, левая - по срединно-
ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 74 в 1
минуту. АД 125/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, увели-
чен за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень у края реберной
дуги, ровная, эластичная. Пальпация отделов толстого кишечника за-
труднена в связи с избыточностью подкожно-жирового слоя. Почки,
селезенка, поджелудочная железа не пальпируются. Симптом поко-
лачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Оте-
ков нет.
Лабораторно и инструментально больная не обследована.
1. Первый этап формирования клинического диагноза
На этом этапе врач может сформировать концепцию диагноза,
выделяя ведущую патологию. Основываясь на превалирующих жало-
бах (боли в суставах "механического" характера, утренняя скован-
ность до 10-15 мин, "стартовые" боли, симптом "заклинивания") и
данных анамнеза (женский пол, начало заболевания после 40 лет,
связь с физической нагрузкой, постепенное развитие заболевания)
можно предположить, что пациентка страдает остеоартрозом. Таким
образом, концептуально диагноз основного заболевания может быть
сформирован следующим образом: «
Остеоартроз
».
2. Второй этап формирования клинического диагноза
На втором этапе формирования диагноза необходимо, основыва-
ясь на действующих классификациях, характеризовать выявленное
заболевание.
2.1. Остеоартроз (ОА) подразделяют на первичный и вторичный
(Насонова В.А., 1989). Учитывая отсутствие в анамнезе указаний на
перенесенные травмы, воспалительные заболевания суставов, эндо-
кринную и другую патологию, а так же женский пол, возраст боль-
ной, избыточную массу тела, можно предположить развитие первич-
ного ОА. Вовлечение в процесс более 3-х групп суставов (оба колен-
ных и дистальные межфаланговые) позволяет определить генерали-
зованную форму ОА или полиостеоартроз. Запись фрагмента диагно-
за будет выглядеть следующим образом: «
Остеоартроз, первичный,
генерализованная форма
». Далее необходимо уточнить локализа-
цию ОА. Так как в процесс вовлечены дистальные межфаланговые и
оба коленных сустава, уже на этом этапе, без дополнительных видов
обследования, можно предположить развитие полиостеоартроза су-
ставов кистей (узлы Гебердена) и двустороннего гонартроза. Запись
этого фрагмента диагноза будет выглядеть следующим образом: