Упрощенная HTML-версия
9
(возраст, при котором отмечено повышение АД, динамика заболева-
ния, семейный анамнез), учитывая отсутствие клинических призна-
ков, свидетельствующих в пользу вторичных АГ (поражения почек,
надпочечников и эндокринных органов) можно предположить, что у
больного гипертоническая болезнь (первичная АГ). В соответствии с
классификацией ГБ выделяют стадию, степень АГ и степень риска
развития фатальных осложнений (ВОЗ. 1999; ЕОК, 2001; ВНОК,
2004).
Степень
АГ
определяют при первом обращении пациента к
врачу по максимальным значениям систолического и/или диастоли-
ческого АД. Основываясь на данных анамнеза и осмотра пациента, у
него определена III степень АГ.
Стадия
ГБ
устанавливается в зави-
симости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней.
Наличие ишемической болезни сердца (являющейся ассоциирован-
ным клиническим состоянием - АКС), позволяет уже на этом этапе,
без дополнительных видов обследования, установить III стадию ГБ. У
пациента имеется ряд факторов риска (мужской пол; возраст старше
60 лет; курение; избыточная масса тела; ограниченная физическая ак-
тивность; отягощенный семейный анамнез) и наличие АКС позволя-
ют установить максимальную 4 степень
риска ГБ
. Запись фрагмента
диагноза будет выглядеть следующим образом: «
Гипертоническая
болезнь, III стадия, степень АГ
III, риск 4 степени (очень высо-
кий)
».
2.3.
Осложнения основного заболевания
. Одышка при физиче-
ской нагрузке, отеки ног к вечеру и акроцианоз свидетельствуют о
наличии у пациента признаков хронической сердечной недостаточно-
сти (ХСН). Основываясь на выраженности клинических проявлений,
руководствуясь действующей классификацией, состояние пациента
можно отнести к стадии IIA, функциональному классу 2. Запись
фрагмента диагноза будет выглядеть следующим образом: «
ХСН IIA
ФК II
».
Таким образом, на втором этапе клинический диагноз будет
сформирован в виде: «
ИБС: стабильная стенокардия напряжения,
ФК II. Гипертоническая болезнь, III стад., степ.
III, риск 4 (очень
высокий). ХСН IIA ФК II
».
Уточнение диагноза требует дополнительного обследования.
Пациенту выполнены клинические анализы крови и мочи, био-
химический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование
ЭКГ, абдоминальное УЗИ.