Упрощенная HTML-версия
10
При
клиническом исследовании крови и мочи
патологических
изменений не выявлено. При
биохимическом исследовании крови
ПТИ 99%; Холестерин 6,1 ммоль/л; Креатинин 70,4 мкмоль/л; Na
+
144,2 ммоль/л; K
+
3,8 3,4-5,3 ммоль/л. Глюкоза цельной капиллярной
крови 5,5 ммоль/л. По
ЭКГ
Ритм синусовый, ЧСС 77 в 1 минуту.
Смещение ЭО QRS влево. Замедление внутрипредсердной проводи-
мости (Р=0,13). Признаки увеличения левого предсердия. Метаболи-
ческие изменения в миокарде. По
ЭхоКГ
АО 3,4 см; ЛП 3,9 см; ЛЖ-
КДР 6,2 см; КСР 4,5 см; ПЖ 2,45 см; МЖП 12 мм; ЗСЛЖ 11 мм, ФВ
56%. Стенки аорты уплотнены. Аорта расширена в восходящем отде-
ле. Гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки ле-
вого желудочка. Увеличена полость левого предсердия и левого же-
лудочка. Отмечается краевой фиброз створок аортального клапана,
единичные кальцинаты. Регургитация 1 степени через митральный
клапан.
Суточное мониторирование ЭКГ
выполнялось в течение 23
часов 20 минут. Зарегистрирован следующий ритм сердечных сокра-
щений: максимальный 148 в 1 минуту в 17.55, минимальный 66 в 1
минуту в 04.40, средний 78 в 1 минуту. Вариабельность сердечного
ритма снижена. Зарегистрировано 576 желудочковых экстрасистол, в
т.ч. 12 эпизодов бигеминии, 209 суправентрикулярных экстрасистол.
Зарегистрировано 9 эпизодов депрессии сегмента SТ, общей продол-
жительностью 26 минут 44 секунды. При
абдоминальном УЗИ
при-
знаки жирового гепатоза, застойных явлений в желчном пузыре, ре-
активных изменений в поджелудочной железе.
3. Третий этап формирования клинического диагноза
На третьем этапе уточняются положения диагноза и выявляются
осложнения основного заболевания и сопутствующая патология.
3.1.
Гипертоническая болезнь.
Результаты инструментального
и аппаратного исследования, при отсутствии признаков симптомати-
ческих артериальных гипертензий, подтверждают
III стадию
ГБ. За-
пись фрагмента диагноза останется неизменной: «
Гипертоническая
болезнь, III стадия, степень АГ III, риск 4 степени (очень высо-
кий)
».
3.2.
Осложнения основного заболевания
. Исчерпывающее вы-
явление осложнений основного заболевания часто важно не менее
чем основной диагноз, поскольку во многом определяет тяжесть со-
стояния и объем дальнейшей специализированной помощи. В диагно-
зе отражаются зарегистрированные при ЭхоКГ органические измене-