Упрощенная HTML-версия
8
2. Второй этап формирования клинического диагноза
На втором этапе формирования диагноза необходимо, основыва-
ясь на действующих классификациях, характеризовать выявленные
заболевания.
2.1.
Основное заболевание
. Диспепсия может протекать по сле-
дующим вариантам: синдром абдоминальной боли, постпрандиаль-
ный дистресс-синдром. Наличие у пациентки жалоб на боли, возни-
кающие натощак, купирующиеся приемом пищи или альмагеля;
«ночные» боли позволяет говорить о наличии синдрома абдоминаль-
ной боли. Кроме того, диспепсия может быть функциональной и ор-
ганической. Отсутствие у пациентки симптомов «тревоги»: возраст
старше 45 лет; рвоты с кровью; крови в кале; дисфагии; лихорадки;
признаков анемии и воспалительного синдрома позволяют предпо-
ложить, что диспепсия имеет функциональный характер, однако ука-
зание в анамнезе на выявляемый ранее при ФГДС антральный га-
стрит, наличие такого фактора риска, как курение и тот факт, что
отец пациентки умер от рака желудка, позволяет предположить, что
диспепсия носит органический характер и ее причиной может являть-
ся язвенная болезнь. Запись фрагмента диагноза будет выглядеть сле-
дующим образом: «
Диспепсия, синдром абдоминальной боли
».
Уточнение диагноза требует дополнительного обследования.
Пациентке выполнены клинические анализы крови и мочи, био-
химический анализ крови, ЭКГ, абдоминальное УЗИ, ФГДС с биоп-
сией
При
клиническом исследовании крови и мочи, биохимиче-
ском исследовании крови, а также по ЭКГ
и при
абдоминальном
УЗИ
патологических изменений не выявлено.
Данные фиброгастроскопии:
ПИЩЕВОД: Слизистая оболочка пищевода бледно-розового цве-
та. Тонус его не изменен. Кардия периодически зияет, смыкается
полностью.
ЖЕЛУДОК: желудок обычных размеров. Форма желудка не из-
менена. Стенки желудка эластичные. Складки желудка нормальной
высоты, извиты. Перистальтика желудка обычная, прослеживается во
всех отделах. В просвете избыточное количество полупрозрачной
вязкой слизи, желчи. В антральном отделе желудка, по всем стенкам,
слизистая оболочка гиперемирована. Сосудистый рисунок не изме-
нен. Биопсия на Н.р.-2 кус. Привратник округлой формы, периодиче-
ски зияет, пассаж желчи.