Упрощенная HTML-версия
7
купирующиеся приемом омепразола; впервые отметила появление
«ночных» болей. Обратилась за медицинской помощью к гастро-
энтерологу.
Из
истории жизни
установлено, что больная росла и развивалась
соответственно возрасту. Окончила сельскохозяйственный институт,
работала бухгалтером. С 34 лет главный бухгалтер акционерного об-
щества. Туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболе-
ваниями не болела. Травм, гемотрансфузий не было. В 12 лет аппенд-
эктомия. Курит до 1 пачки сигарет в день, в течение 10 лет. Алкоголь
употребляет умеренно. Речную рыбу в пищу не употребляет.
Месячные с 13 лет, по 5 дней, через 28 дней. Беременностей 4 (2
родов, 2 медицинских аборта). Аллергических реакций на пищевые
продукты и лекарственные средства не отмечает. Отец умер в 58 лет
от рака желудка.
При
общем осмотре
больная нормостенического телосложения,
достаточного питания (рост 176 см, вес 74 кг, индекс массы тела 23,9
кг/м
2
). Кожный покров телесного цвета . Щитовидная железа 0 ст. по
ВОЗ. Частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. Грудная клетка
симметричная при дыхании, безболезненная при пальпации. Перку-
торный звук легочный. Дыхание везикулярное, проводится во все от-
делы грудной клетки, хрипов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный,
умеренного наполнения, ненапряжен. АД 125/75 мм.рт.ст. Верхушеч-
ный толчок при осмотре не визуализируется, пальпаторно в 5 межре-
берье.. Границы относительной сердечной тупости не расширены.
Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 60 в 1 минуту. Живот мягкий,
болезненный при пальпации в эпигастральной области. Кишечник
спазмирован, безболезнен. Край печени у правой реберной дуги,
гладкий, эластичный. Симптомы желчного пузыря отрицательные.
Почки, селезенка, поджелудочная железа не пальпируются. Симптом
поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Отеков нет.
1. Первый этап формирования клинического диагноза
На этом этапе врач может сформировать концепцию диагноза,
выделяя ведущую патологию, которая описывается в качестве основ-
ного заболевания. Основываясь на превалирующих жалобах и данных
анамнеза можно предположить, что, концептуально диагноз основно-
го заболевания может быть сформулирован следующим образом:
«
Диспепсия
».