Упрощенная HTML-версия
76
достаточно высокие лечебные дозы. Курс применения витаминов – 3-6 недель. При
назначении витаминов следует учитывать, что сами витаминные препараты у некоторых
больных способны сенсибилизировать организм, и это обстоятельство требует
соответствующего наблюдения за больным.
5.1. Токсический гепатит
При приеме противотуберкулезных препаратов возможно развитие лекарственных
поражений печени, протекающих, как правило, по типу острого или хронического гепатита
.
Клинически отличить лекарственный гепатит от острого гепатита другой этиологии
практически не удается. Поражение печени развивается приблизительно через 5-8 дней от
начала приема ЛС, предсказать его развитие, как правило, не представляется возможным.
Оно не зависит от дозы, но значительно усиливается при длительном и многократном
применении ЛС. Преджелтушный период характеризуется неспецифическими симптомами:
анорексия, диспепсия, адинамия. Желтушный период сопровождается ахолией, потемнением
мочи, гепатомегалией, коррелирующей с повышением активности трансаминаз.
При
комбинированной химиотерапии лекарственный гепатит могут вызывать изониазид,
рифампицин, пиразинамид, этионамид, ПАСК. При отмене ЛС, предположительно
вызвавшего острый гепатит, обратное развитие клинической симптоматики, как правило,
проходит достаточно быстро, однако возможны случаи развития фульминантной печеночной
недостаточности. Морфологическая картина лекарственного повреждения печени данного
типа неотличима от таковой при остром вирусном гепатите: возможно выявление некрозов,
воспалительная инфильтрация выражена в различной степени и зависит от активности
заболевания. При уточнении этиологии гепатита необходим регулярный контроль функции
печени: в первые месяцы лечения можно наблюдать преходящее незначительное повышение
уровня печеночных трансаминаз в сыворотке крови. Однако, для клинически значимого
гепатита характерна стойкая симптоматика, а диагноз подтверждает повышение трансаминаз
сыворотки крови или прямого билирубина. Незначительное повышение трансаминаз часто
является допустимым. Многие клиницисты не приостанавливают лечение до тех пор, пока
уровень трансаминаз не превысит норму в 3-4 раза.
Хронический лекарственный гепатит по своим признакам чрезвычайно напоминает
аутоиммунный гепатит: отсутствуют маркеры вирусной инфекции, в некоторых случаях
возможно обнаружение аутоантител. Хронический лекарственный гепатит, зачастую
выявляется случайно, при этом без диагностированного ранее эпизода острого гепатита.
Морфологическая картина поражения данного типа характеризуется в основном ацинарной и
перипортальной локализацией поражений, высоким содержанием в инфильтрате
плазматических клеток, иногда достаточно выраженным фиброзом. Отмена ЛС,
предположительно вызвавшего развитие хронического гепатита, обычно сопровождается
значительным улучшением состояния пациента.
После подтверждения диагноза гепатита с клиническими проявлениями необходимо
немедленно прекратить прием всех противотуберкулезных препаратов и других
гепатотоксических препаратов. При соответствующей клинической картине следует
рассмотреть другие возможные причины возникновения гепатита (вирусные гепатиты,
аутоиммунный гепатит, тезаурисмозы, механическая желтуха, первичный склерозирующий
холангит, гранулематозы). После нормализации уровня трансаминаз необходимо постепенно
возобновить противотуберкулезную терапию, последовательно добавляя новый препарат
каждые три-четыре дня, постоянно проверяя уровень трансаминаз в сыворотке перед
добавлением каждого препарата. Препарат, который по всей вероятности вызвал гепатит,
может быть исключен. В этом случае надо постараться заменить его менее гепатотоксичным
препаратом. При возобновлении лечения препараты, применение которых наиболее часто
вызывает гепатит, следует назначать в последнюю очередь. Если вызвавший гепатит
препарат имеет для лечения данного пациента определяющее значение, то его можно
назначить в уменьшенных дозах, которые лучше переносятся больным.