Упрощенная HTML-версия
21
1.
Препараты с быстрым типом развития устойчивости – изониазид,
рифампицин, стрептомицин, этионамид, канамицин. При монотерапии устойчивость к этим
средствам нередко развивается через 1-2 месяца, а после 2-6 месяцев она может выявляться у
90-100% больных.
2.
Препараты с медленным типом развития устойчивости – этамбутол, ПАСК,
циклосерин, виомицин, тиоацетозон. Даже при монотерапии устойчивость к ним обычно
развивается через 4-6 месяцев и всего у 20-50% больных.
Основными факторами, способствующими возникновению лекарственной
устойчивости в процессе химиотерапии, являются:
1)
присутствие в среде активного антимикробного препарата;
2)
продолжительность экспозиции;
3)
общая численность микробной популяции;
4)
скорость размножения микробной популяции;
5)
наличие в популяции и удельный вес мутантных микроорганизмов, характеризующихся
новым качеством – лекарственной устойчивостью;
6)
наличие селекции.
Следовательно, при ограниченных формах туберкулеза, преобладании
продуктивных изменений, немногочисленной и медленно размножающейся популяции
микобактерий клинические предпосылки для возникновения лекарственной устойчивости
относительно невелики.
Напротив, возможность ее развития резко возрастает при распространенных,
инфильтративных или диссеминированных формах туберкулеза, характеризующихся
выраженными экссудативными изменениями, свойственными многочисленной, быстро
размножающейся популяции микобактерий с высоким числом мутантов, характеризующихся
наличием лекарственной устойчивости. Именно в подобной ситуации увеличивается риск
селекции микобактерий, который может привести к смене популяции, преимущественно
чувствительной к препаратам на преимущественно устойчивую к ним. В литературе такое
явление получило название «феномена падения и подъема».
В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах
болезни научно обоснованным является деление химиотерапии туберкулеза на 2 периода или
фазы лечения.
Начальная или интенсивная фаза лечения направлена на подавление быстро
размножающейся и активно метаболизирующей микобактериальной популяции и
содержащихся в ней лекарственно резистентных мутантов, уменьшение ее количества и
предотвращение развития вторичной резистентности.
Для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными
микобактериями, применяются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин,
пиразинамид, этамбутол или стрептомицин в течение 2 месяцев и затем изониазид и
рифампицин в течение 4 месяцев.
Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при
воздействии на чувствительные микобактерии туберкулеза. При этом необходимо
подчеркнуть, что изониазид и рифампицин одинаково эффективно воздействуют на все
популяции микобактерий, находящиеся в очаге туберкулезного воспаления. В то же время
изониазид бактерицидно действует на всех чувствительных к обоим препаратам
микобактерий и убивает рифампицин-резистентных возбудителей. В то время как
рифампицин также убивает микобактерии, чувствительные к этим двум препаратам, и что
особенно важно, бактерицидно воздействует на изониазид-резистентные микобактерии.
Рифампицин является эффективным при воздействии на персистирующие микобактерии
если они начинают «просыпаться» и усиливать свою метаболическую активность. В этих
случаях рифампицин более активен, чем изониазид. Присоединение к комбинации