Упрощенная HTML-версия
130
период. Поэтому крайне важно
проводить индивидуальную оценку показаний
к
хирургическому лечению на консилиуме врачей. При этом необходимо учитывать
следующее:
- какой режим (режимы) больной получал ранее;
- принимал ли больной все препараты в каждой предписанной схеме лечения и в
течение какого времени;
- проследить бактериологическое, клиническое и рентгенологическое улучшение или
ухудшение после проведения каждого режима;
-
определить текущую тактику лечения, включая рассмотрение показаний к
хирургическому лечению.
Адекватная противотуберкулезная химиотерапия в пред- и послеоперационный
период очень важна в лечении больных туберкулезом и особенно в случае множественной
лекарственной устойчивости.
Следует отметить, что самое благоприятное время для хирургического вмешательства
наступает после (как минимум) 2 мес лечения резервными препаратами.
К пульмонэктомии у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом прибегают
после устранения тяжелой интоксикации, стабилизации массы тела, нормализации основных
показателей гомеостаза. Тогда операция становится возможной даже при наличии
контралатеральных изменений. Причем наиболее действенным методом предупреждения
прогрессирования процесса является искусственный пневмоторакс. Именно пневмоторакс
ведет к обратному развитию очаговых и инфильтративных изменений, рассасыванию
перикавернозной инфильтрации и, если не к заживлению каверны, то к ее трансформации в
кистоподобную полость.
Применение пневмоторакса в
27% случаев требует устранения плевральных
сращений. Это в настоящее время легко осуществимо: торакоскопия и торакокаустика,
выполняемые современными эндоскопами с видеовспоможением, значительно отличаются
от подобного вмешательства, которое осуществлялось в 50-е годы.
Когда анатомически полноценный пневмоторакс сформирован, режим инсуффляций
определен, прибегают к контралатеральной пульмонэктомии у больных с тяжелым
деструктивным туберкулезом при устойчивости МБТ ко всем химиопрепаратам.
Бронхоплевральные осложнения развиваются у трети больных, у 41% из них они
приводят к летальному исходу.
Лечение таких больных трудоемкое, дорогостоящее, после выписки они требуют еще
и квалифицированного наблюдения. Но это единственный путь, позволяющий добиться если
не излечения, то стабилизации процесса при одной из наиболее тяжелых форм туберкулеза.
У больных с преимущественно односторонним поражением, выделяющих устойчивые МБТ,
прибегают к 7-9-реберной торакопластике, которая, хотя и не всегда ведет к заживлению
каверн, но предупреждает прогрессирование процесса. Наличие изменений в
противоположном легком (очаги, небольшие каверны), если их размеры не превышают доли,
не является противопоказанием к торакопластике. Более того, выполнив торакопластику на
стороне максимального поражения, наблюдается благоприятная динамика процесса в
противоположном легком. Послеоперационные осложнения возникают не чаще, чем обычно,
послеоперационная летальность наступает реже.
У пациентов с односторонним верхнедолевым деструктивным туберкулезом и
лекарственной устойчивостью прибегают к лобэктомии с одномоментной 4-5-реберной то-
ракопластикой. При изменениях в VI сегменте того же легкого показана комбинированная
резекция. В таких случаях необходимо еще наложение пневмоперитонеума.
Лобэктомия, сочетающаяся с торакопластикой, достаточно эффективна, но только при
отсутствии послеоперационных осложнений. Достичь этого удается с помощью тщательного
гемостаза, а при выполнении комбинированной резекции легкого - еще и аэростаза (наиболее
надежен здесь плазменный скальпель).