Упрощенная HTML-версия
СХЕМА ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(ФАКУЛЬТЕТСКАЯ КЛИНИКА)
Студент 4 курса должен уметь правильно оформить клиническую историю болезни.
История болезни является не только важным медицинским, но и юридическим документом,
что требует тщательного, систематизированного подхода к ведению ее.
История болезни начинается с оформления титульного листа, который включает в себя
паспортные данные и диагноз.
I. Паспортные данные
1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Пол
5. Возраст
6. Место жительства
7. Место работы
8. Профессия
9. Дата поступления в стационар
10. Диагноз направившего учреждения
11. Диагноз при поступлении:
а) основной,
б) осложнения основного,
в) сопутствующий.
12. Диагноз клинический*:
а) основной,
б) осложнения основного,
в) сопутствующий.
Далее излагаются основные жалобы и анамнез заболевания, правильность сбора,
изложения которых определяют дальнейшую диагностическую и лечебную тактику.
Правильный диагноз по данным опроса (жалобы и анамнез) ставится у 45-50% больных, на
основании опроса и физикальных методов – у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов
для уточнения диагноза необходимы углубленные лабораторные и инструментальные
исследования.
II. Жалобы при поступлении
Жалобы делятся на основные и второстепенные. Основные - определяют суть проблем
пациента, которые «привели больного к врачу». Они характерны для основного заболевания
и его осложнений.
Особенности раздела:
а) указываются только жалобы, относящиеся к основному заболеванию, по поводу
которого обращается пациент за медицинской помощью;
б) жалобы указываются без расшифровки.