Упрощенная HTML-версия
доступ из-под нижней челюсти продолжает оставаться ведущим в челюстно-лицевой
травматологии.
Каким же образом можно избежать повреждения нерва при данном доступе. Было
замечено, что у пострадавших с глубокими ранами, расположенными в области базального края
нижней челюсти на уровне угла, в значительной части случаев повреждения лицевого нерва не
происходит. Сопоставив этот факт с топографией краевой ветви лицевого нерва, можно прийти
к заключению, что раны были нанесены выше уровня залегания нервного ствола.
Следовательно, если при проведении операции разрез тканей выполнять на уровне базального
края, то можно, избежав ранения нерва, облегчить доступ к линии перелома. Отпадает также
необходимость натяжения тканей верхнего края раны с включенной в него краевой ветвью. Т.е
речь идет о том, чтобы проводить операцию выше этой ветви лицевого нерва, отводя
последнюю несколько вниз. Учитывая тот факт, что краевая ветвь часто проходит на уровне
базального края челюсти или даже выше него, такой подход нельзя считать универсальным, а
значит, он может быть приемлемым только при обязательной препаровке и идентификации
нервного ствола. Препаровка делает нерв более мобильным, как бы независимым от натяжения
тканей, что уменьшает его травмирование при проведении операции. Если в процессе
препаровки выясняется, что нерв расположен низко, с образование петли под базальным краем,
то краевую ветвь смещают книзу, а все остальные оперативные приемы выполняют выше. Если
же ветвь расположена на уровне базального края или выше, то ее смещают кверху, как при
традиционном доступе.
Хирургическая техника предлагаемого подхода такова: производят разрез кожи и
подкожной клетчатки в обычном месте, т.е. на 2 см ниже базального края нижней челюсти.
Делается это в данном случае из косметических соображений, чтобы линия шва, а затем
послеоперационный рубец был упрятан за угол челюсти. После обнажения платизмы
производится мобилизация кожно-жирового лоскута кверху до базального края нижней
челюсти. В результате дном раны является широкая (около 2,5-3 см) площадка, представленная
подкожной мышцей. Последняя послойно и очень осторожно рассекается над базальным краем.
После рассечения самых глубоких слоев этой достаточно тонкой мышечной пластинки края
раны постепенно аккуратно разводятся, хирург отыскивает и выделяет краевую ветвь лицевого
нерва. Если последняя расположена высоко (по базальному краю и выше), ее смещают кверху и
проводят остальные этапы операции. Если же ветвь спускается книзу от базального края и
образует петлю, нерв препарируют, придавая тем самым ему мобильность. Далее
мобилизованную краевую ветвь отводят книзу, изолируют салфеткой, смоченной
физиологическим раствором; верхний край раны отводят кверху. Линия перелома оказывается
практически непосредственно под крючком – при ангулярном переломе, или же легко
достижима при переломе мыщелкового отростка. Выполняют остальные этапы операции. Чтобы
улучшить дренирование раны, после тщательного гемостаза вблизи нижнего края кожной раны
в платизме делают дополнительное отверстие, через которое в рану вводят перфорированный
трубчатый дренаж. Далее приступают к ушиванию раны. При этом необходимо погрузить
краевую ветвь под платизму и следить за тем, чтобы нервный ствол не был захвачен в узел. На
платизму накладывают узловые швы из рассасывающегося материала, на кожу – узловые или
интрадермальный шов проленом или леской. Накладывают асептическую повязку. Дальнейшее
ведение больного ничем не отличается от обычного.
Показанием к данной модификации поднижнечелюстного доступа являются переломы
нижней челюсти в области угла, ветви и основания мыщелкового отростка.
Достоинства: данная модификация позволяет избежать ранения вслепую краевой ветви
лицевого нерва при аномально низком ее положении или смещении тканей в результате
значительного отека; позволяет избежать перерастяжения тканей верхнего края раны и нервного