Упрощенная HTML-версия
На ЭКГ при ранениях сердца у 30% пострадавших выявляются инфарктоподобные и
ишемические (подъём сегмента ST) изменения, у 25% - снижение вольтажа ЭКГ (вследствие
наличия гемоперикарда), у 11-14% - нарушения ритма (признаки повреждения проводящей
системы). Достоверность данного метода - не более 43%.
В настоящее время наиболее точным и быстрым методом неинвазивной диагностики
являются методы эхокардиографии и КТ. При ЭхоКГ в течение 2-3 минут четко выявляется
расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм), наличие в полости сердечной сорочки
жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны
миокарда и снижение сократительной способности миокарда. При наличии тампонады, когда
скопление крови в полости перикарда более 100-150 мл, достоверность данных методик 100%.
В последнее время хирурги для диагностики ранения сердца иногда стали применять
такой малоинвазивный метод, как торакоскопия. Стоит отметить, что показания к этому методу
возникают достаточно редко, например, в клинически неясных случаях, когда невозможно
диагностировать ранение сердца при эхокардиографии, или когда с одной стороны, опасно
продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой - опасно выполнять
классическую торакотомию (например, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом).
Пункция (или катетеризация) перикарда при ранении сердца в настоящее время признана
неэффективным методом диагностики, и выполнение её не рекомендуется.
По мнению многих исследователей диагностическим методом выбора при подозрении на
ранение сердца является ЭПТ, называемая также подмечевидная фенестрация перикарда.
Точность составляет от 60 до 100%.
Единственный метод лечения – проведение экстренной операции.
Лучшим доступом к сердцу является левосторонняя переднебоковая торакотомия в IV
или V межреберье. Этот разрез обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца, а
также другим органам грудной клетки (легкое, грудная часть аорты). Технически сложнее
срединная стернотомия, но она обеспечивает удобство манипуляций на всех отделах сердца.
Летальность при стернотомии - 10%, при левосторонней торакотомии – 19%. Обязательно
широкое вскрытие перикарда. Раны миокарда находят по пульсирующей струе на передней или
боковой поверхности, хотя иногда при образовании тромба в небольшом раневом канале её
может и не быть. Временную остановку кровотечения осуществляют пальцевым прижатием,
введением в рану баллонного катетера Фолея, провизорным швом.
На рану сердца накладывают узловые или П-образные швы круглыми атравматичными
иглами с плетёнными с покрытием синтетическими нерассасывающимися нитями полиэфирной
природы (Ethibond, Surgidac), захватывают всю толщу сердечной стенки. Вкол и извлечение
иглы производят на расстоянии 0,6-0,8 см от краёв раневого отверстия. Завязывают лигатуры
туго, но осторожно, чтобы не прорезать мышцу сердца.
При ранах вблизи коронарных сосудов предпочтительны П-образные швы, проходящие
под сосудом.
Раны предсердия надёжнее ушивать тонкой атравматической мононитью по типу
сосудистого шва.
Практически всегда необходима ревизия задней поверхности сердца. На задней
поверхности перикарда делают контрапертуру, ушивают его редкими кетгутовыми швами,
дренируют плевральную полость, послойно ушивают грудную стенку.
Выводы:
1. Ранения сердца – тяжелая травма, встречающаяся 1-2 раза из 10 ранений груди.
2. Наилучшие дополнительными методами диагностики: ЭхоКГ, рентгенография,
торакоскопия, КТ, ЭПТ. Малоинформативными являются ЭКГ и пункция перикарда.
3. При всех ранениях сердца показана экстренная операция с кардиорафией.