Упрощенная HTML-версия
Задачи:
1. Определить положение ранений сердца среди других ранений груди.
2. Изучить основные и дополнительные методы диагностики ранений сердца.
3. Изучить тактику оперативного вмешательства при ранении сердца.
Ранения сердца являются тяжёлым видом травмы.
В настоящее время ранения сердца составляют 10-19,5% от числа всех проникающих
ранений груди. Летальность – 12-40%. При ножевых ранениях сердца и перикарда
изолированные повреждения перикарда составляют 10-20%. Сами по себе ранения перикарда не
представляют опасности для жизни пострадавшего, однако, кровотечение из пересеченных
перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца. Острая тампонада сердца
встречается в 53-70% всех ранений сердца.
Локализация ранений по отношению к камерам сердца: ранения левого желудочка (45-
50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%).
Наиболее частыми клиническими признаками ранения сердца, выявляемыми при
осмотре, являются локализация раны, боли в области сердца, цианоз, одышка, набухание
шейных вен, «парадоксальный пульс», глубокая гипотензия.
Ещё И.И. Грековым область возможного ранения была определена в следующих
границах – сверху – II ребро, снизу – левое подреберье и подложечная область, слева – средняя
подмышечная линия и справа парастернальная линия. Встречаются случаи и атипичного
расположения входного отверстия: в подложечной области, на спине и т.д., но всё же
возможность ранения сердца тем большая, чем ближе входное отверстие к его проекции на
переднюю грудную стенку.
Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровотечения из
сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Скопление в полости
перикарда более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной
способности миокарда. При наличии 300-500 мл в большинстве наблюдений наступает
остановка сердца. Следует помнить, что широкая рана перикарда препятствует возникновению
тампонады, т.к. кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.
С патофизиологической точки зрения выделяют три клинических варианта ранений
сердца:
1. С преобладанием картины острой тампонады сердца, когда чётко выявляется
повышение ЦВД больше 12 см.вод.ст., глухость и ослабление сердечных тонов и падение
систолического давления ниже 80 мм.рт.ст.. Это так называемая клиническая триада Бека,
которая выявляется примерно у 10-40%.
2. С преобладанием признаков шока и острой массивной кровопотери, когда
дефицит ОЦК превышает 30%. У таких раненных в сердце, как правило, имеется сообщение
между раной перикарда и плевральной полостью, в результате чего тампонада сердца не
развивается. Доля этих пострадавших составляет 10-15%.
3. Сочетание признаков тампонады сердца и острой массивной кровопотери. Доля –
40-50%.
Из дополнительных методов диагностики ранений сердца наибольшее распространение
получили рентгенография, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), пункция
перикарда, компьютерная томография (КТ), торакоскопия, экстраплевральная перикардиотомия
(ЭПТ).
На обзорной рентгенограмме груди отмечаются расширение границ сердца, сглаженность
сердечной талии, увеличение интенсивности тени сердца, а также более характерные для
ранения лёгкого признаки гемоторакса, пневмоторакса и эмфиземы средостения.