Упрощенная HTML-версия
Публикаций о применении видеоэндоскопических методик в хирургии пищевода имеется
немного. В сообщениях о видеоторакоскопическом выделении пищевода описываются один-два
десятка случаев. Причины сдержанного отношения хирургов к этим технологиям, по-видимому,
следующие:
1) значительные технические сложности видеоэндохирургических манипуляций на
пищеводе,
2) удлинение времени вмешательства,
3) психологическая «боязнь» эндохирургических манипуляций в заднем средостении
вблизи жизненно важных органов.
В большинстве работ отмечается отсутствие проверенных методик и чёткого алгоритма
действий. Таким образом, авторы указывают на недостаточную изученность данного вопроса.
С 2003 по 2005 г. в Центре хирургии пищевода ООКБ выполнены 10
видеоторакоскопических мобилизаций пищевода, которые составили основную группу.
Контрольной группой служили 15 операций с дигитальным выделением пищевода через
трансхиатальный доступ.
Показаниями к операции явились:
1. Протяжённые (свыше 5 см длиной) рубцовые постожоговые стриктуры пищевода
(9 в основной и 11 в контрольной группе).
2. Протяжённые пептические стриктуры пищевода – 3 человека (1 в основной и 2 в
контрольной группе).
3. Рак нижнегрудного отдела пищевода – 2 человека в контрольной группе.
Противопоказаниями к операции считали:
1. Дыхательная и сердечная недостаточность 2-3 степени
2. Возраст старше 70 лет
Из 25 оперированных в обеих группах пациентов было 18 мужчин и 7 женщин. Возраст
больных от 18 до 69 лет.
Использовали 4 троакара 10 мм диаметра. Три троакара вводили в 3,5 и 7 межреберьях по
передней подмышечной линии и 1 троакар в 6 межреберье по среднеключичной линии. Прокол
в 3-м межреберье использовали для введения электрохирургического крючка, в 5-м межреберье
– для торакоскопа, в 7-е межреберье вводили эндозажим, в 6-е – ретрактор.
Инссуфляцию газа в плевральную полость не проводили.
Трёхлопастным ретрактором отводили правое лёгкое во фронтальном направлении. Над
пищеводом рассекали медиастинальную плевру (при этом обычно использовали
электрохирургический крючок). Рассечение плевры проводили в направлении от дистального
конца пищевода к проксимальному. Вначале освобождали дистальный конец пищевода и вместе
с пересечённым абдоминальным отделом выводили его в плевральную полость. Эндозажимом
захватывали пищевод и производили его тракцию в сторону плевральной полости. Пищеводные
артерии, идущие от аорты, выделяли, клипировали и пересекали по возможности ближе к стенке
пищевода. Параэзофагеальную клетчатку разделяли тупым и острым путём. Кровотечение было
минимальным (от 10 до 100 мл). Некоторые технические трудности встречались при наличии
рубцового периэзофагита. Непарную вену старались сохранить, протаскивая пищевод под ней.
Это удалось в 2 случаях из 10. В 8 случаях вену пересекли между наложенными клипсами.
Выделение пищевода продолжали вплоть до верхней апертуры грудной клетки (ориентиром
служил купол плевры). После этого пациента вновь поворачивали на спину.
Производили разрез кпереди от левой грудиноключичнососцевидной мышцы. Выделяли
шейный отдел пищевода. Снимали швы с лапаротомной раны. Связывали ранее наложенные на
пищевод и желудочную трубку нити-держалки. Производили тракцию за пищевод, выводили
трансплантат на шею.