Упрощенная HTML-версия
Лечение больных гемобластозами на фоне тяжелого периода цитостатической
миелосупрессии и связанной с нею опасности инфекционных осложнений в настоящее время
требует значительных материальных вложений. Современные антифунгицидные препараты
доступны в ведущих клиниках Москвы, Санкт-Петербурга и др. центрах, где проводится
лечение по современным Протоколам
Приводим собственное наблюдение. Больная Х.,10лет, поступила в гематологическое
отделение ГУЗО ОДКБ 10.10.05 с жалобами на десневое кровотечение, слабость, лихорадку.
Анамнез заболевания – 3 дня: появились боли в области верхней челюсти слева,
кровоточивость десен. За 2 дня до поступления – десневое кровотечение, в связи с чем
поступила в стоматологическое отделение ГБ№3, где в анализе крови выявлена анемия –
84г\л, лейкопения – 1,2х109\л. С подозрением на системное заболевание крови, ребенок
переведен в гематологическое отделение ОДКБ. При осмотре отмечалась бледность кожных
покровов с сероватым калоритом, точечные и отдельные сливные геморрагии на коже
конечностей и туловища, ассиметрия лица за счет отека мягких тканей левой щеки. На десне
в области 25, 26 – обширный некроз слизистой с фибринозным сероватым налетом.
Пальпировались печень и селезенка на 1,5 см из-под края реберной дуги. Анализ крови:
гемоглобин – 56 г\л, лейкоциты – 1,1х109\л, тромбоциты – 4х109\л. Миелограмма: костный
мозг умеренно клеточный, 94% составляют бластные клетки. Эритроидный и
гранулоцитарный ростки редуцированы, мегакариоциты – единичные в препарате. При
цитохимическом исследовании реакции на пероксидазу и судан черный резко положительны
в 100% клеток, гликоген – в диффузной форме в 100% бластов. Диагностирован острый
миелобластный лейкоз-М2. При иммуноцитохимическом исследовании иммунофенотип
бластных клеток соответсвует острому миелобластному лейкозу, вариант М2. Лечение по
протоколу AML-BFM-87 начато с 13.10.05 блок ADE. На 5 день терапии – лейкопения до
0,6х109\л, гранулоциты менее 100 в 1 мкл, нейтропеническая лихорадка. Получала
антибактериальную терапию: роцефин, метронидазол, в течение 10 дней, затем –
сульперазон, противогрибковый препарат Фунгизон в нарастающей дозе от 0,25 до 1мг\кг в
сутки. В связи с сохраняющейся абсолютной нейтропенией, лихорадкой, появления некрозов
на слизистой промежности – внутривенный иммуноглобулин «Хумоглобин 400мг\кг в виде
6-часовой инфузии 1 раз в 5 дней №4, сульперазон заменен на комбинацию тиенама и
ванкомицина. В связи с отсутствием ремиссии (по результатам контрольной миелограммы)
без промедления начат протокол консолидации. На 36 день терапии на фоне панцитопении
(угнетения всех ростков кроветворения) – кишечное кровотечение: стул темно-вишневого
цвета с прожилками крови. Ребенок переведен на энтеральное питание «Нутридринк».
Трансфузией тромбовзвеси, свежезамороженной плазмы кровотечение купировать не
удалось. Вводился препарат «НовоСэвен» («Рекомбинантный коагуляционный фактор VIIа),
в дозе 1,2 мг внутривенно №6 с интервалом в 2 часа. Кровотечение купировано. С 23 ноября
у девочки при гранулоцитах менее 100 в 1 мкл появляетсякашель, углубляются очаги некроза
в области больших половых губ, лихорадит с ознобом постоянно, аппетита нет,
гемодинамика нестабильная (артериальная гипотония, тахикардия до 150 в минуту). В легких
– ослабление дыхания справа, хрипов нет.
На рентгенограмме органов
грудной клетки –
очаговых и инфильтративных очагов не выявлено. Титровался дофамин в дозе 3
мкг/кг/минуту в течение 14 дней, произведена смена антибактериальной терапии на
Меронем. На 40-й день протокола усиление навязчивого кашля с пенистой прозрачной
мокротой, одышки до 47–50 в мин, с проявлениями дыхательной недостаточности II–III ст.,
боли в грудной клетке, лихорадка постоянная 38–39 оС. Аускультатовно-ослабление дыхания
по всем полям, больше справа. Выполнена R-графия грудной клетки (1.12.05):
множественные фокусы пневмонической инфильтрации в проекции правого гемиторакса. В
проекции верхней доли правого легкого на фоне инфильтративного фокуса – широкая