Упрощенная HTML-версия
скоростных, стартовый раствор – натрий содержащий коллоид (альбумин, желатиноль,
декстраны гидроксиэтил-крахмал), начальная скорость – 0,8–1 мл/кг в мин.
Продолжительность быстрой инфузии – 10–15 мин., после чего измеряется ЦВД при
сохранении отрицательного ЦВД следует повторить цикл. Улучшение цвета кожи и
положительные значения ЦВД служат сигналом для уменьшения скорости инфузии на 30–
40%; далее нужно переходить на обычные расчеты объемов и скоростей. При отсутствии
коллоидов можно использовать любые солевые полиионные растворы, но при этом
приходиться применять большие скорости и объемы. Если ЦВД становится положительным,
а явления периферического спазма не уменьшаются то следует вводить спазмолитики
(можно ганглиоблокаторы); обязательным условием для этого является нормальный уровень
АД. Если после их применения вновь падает ЦВД до отрицательных значений, нужно вновь
повторить быструю инфузию (не передозировать декстраны!).
Об эффективности предоперационной подготовки судят по улучшению показателей
гемодинамики, восстановлению эффективного диуреза (не менее 1,5 мл/кг в час), снижению
температуры тела и уменьшению одышки. Все эти данные в обязательном порядке должны
быть отражены в истории болезни.
Анестезиологическое обеспечение операционного периода:
1. При неосложненных формах острого аппендицита, а также местном
перитоните можно использовать аппаратный масочный закись азота – фторотановый наркоз
с оксигенацией или различные варианты внутривенного наркоза с сохранением спонтанного
дыхания.
2. При осложненных формах (распространенный диффузный, разлитой,
тотальный), сопровождающихся тяжелым состоянием, показан интубационный наркоз с
миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), предпочтение следует отдавать
неингаляционным анестетикам (атаралгезия, различные варианты нейролептаналгезии) в
комбинации с закисью азота или без нее. Применение закиси азота не желательно при
выраженном парезе кишечника, так она диффундирует из крови в газовые пузыри над
уровнями жидкости, усиливает перерастяжение кишечной трубки. ИВЛ желательно
проводить в режиме умеренной гипервентиляции. МОД у детей рассчитывается по массе
тела (М) в литрах. До 5 лет – МОД = 0,13М + 0,83, старше 5 лет по формуле Дарбиняна:
МОД = 0,1 + 1. Превышение значения МОД>25% не желательно (дыхательный алкалоз,
артериальная гипотония, гипоперфузия мозга). Pi не должно превышать 20 см. водного
столба, иначе нарушается соотношение – вентиляция/перфузия и угнетается рефлекс
Геринга–Брейера, затрудняя восстановление спонтанного дыхания. Оптимальные значения
I:E = 1 : 1,5 (1 : 2). Оптимальные значения FiO 2 0,3–0,5, если насыщение гемоглобина крови
не менее 96%, при гипоксемии и анемии FiO 2 можно увеличивать до 0,8 - 1,0. PEEP
применять не обязательно, если нет сопутствующей патологии легких.
3. Инфузионное обеспечение направлено на продолжение восполнения дефицита
жидкости и внутрисосудистого объема; необходимость применения коллоидов диктуется
уровнем ЦВД (оптимальное ЦВД = 4–6 см вод. ст., оптимальный диурез – не менее 1,5 мл/кг
в час), скорость инфузии в пределах 15–20 мл/кг в час, энергетическая поддержка не должна
прерываться походу операции и может проводится 10% раствором глюкозы (возможна
параллельная инфузия) с калием и инсулином со скоростью 0,25–0,3 г/кг в час. При низком
сердечном выбросе (септический шок) рекомендуется использовать инотропную поддержку
(допамин 5,0-7,0 мкг/кг-мин).
4. По окончании операции не следует стремиться к быстрому переводу больных
на спонтанное дыхание и экстубации. Продленная ИВЛ показана при длительности операции
более 2 часов, при использование в качестве анестетика промедола, дипидолора, морадола и
других препаратов длительного действия, при грубых нарушениях гемодинамики и