Упрощенная HTML-версия
размножающейся популяции микобактерий с высоким числом мутантов, характеризующихся
наличием лекарственной устойчивости. Именно в подобной ситуации увеличивается риск
селекции микобактерий, который может привести к смене популяции, преимущественно
чувствительной к препаратам на преимущественно устойчивую к ним. В литературе такое
явление получило название «феномена падения и подъема».
В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах болезни
научно обоснованным является деление химиотерапии туберкулеза на 2 периода или фазы
лечения.
Начальная или интенсивная фаза лечения направлена на подавление быстро
размножающейся и активно метаболизирующей микобактериальной популяции и
содержащихся в ней лекарственно резистентных мутантов, уменьшение ее количества и
предотвращение развития вторичной резистентности.
Для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями,
применяются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид,
этамбутол или стрептомицин в течение 2 месяцев и затем изониазид и рифампицин в течение
4 месяцев.
Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при воздействии на
чувствительные микобактерии туберкулеза. При этом необходимо подчеркнуть, что
изониазид и рифампицин одинаково эффективно воздействуют на все популяции
микобактерий, находящиеся в очаге туберкулезного воспаления. В то же время изониазид
бактерицидно действует на всех чувствительных к обоим препаратам микобактерий и
убивает рифампицин-резистентных возбудителей. В то время как рифампицин также убивает
микобактерии, чувствительные к этим двум препаратам, и что особенно важно, бактерицидно
воздействует на изониазид-резистентные микобактерии. Рифампицин является эффективным
при воздействии на персистирующие микобактерии если они начинают «просыпаться» и
усиливать свою метаболическую активность. В этих случаях рифампицин более активен, чем
изониазид. Присоединение к комбинации изониазида и рифампицина пиразинамида и
этамбутола создает условия для усиления воздействия на возбудителя и препятствует
формированию резистентности микобактерий.
В случаях лекарственно устойчивого туберкулеза возникает вопрос использования
резервных препаратов, комбинации которых и длительность приема еще полностью не
разработаны в контролируемых клинических испытаниях и до сих пор в основном носят
эмпирический характер.
Комбинация фторхинолона, пиразинамида и этамбутола проявляет активность в
отношении штаммов с множественной лекарственной резистентностью, но не достигает
уровня активности комбинации изониазида, рифампицина и пиразинамида в отношении
чувствительных микобактерий. Это необходимо учитывать при продолжении интенсивной
фазы лечения лекарственно устойчивого туберкулеза легких.
Длительность и эффективность интенсивной фазы лечения должны основываться на
показателях прекращения бактериовыделения по мазку и посеву мокроты, выявленной
лекарственной резистентности и положительной клинико-рентгенологической динамики
заболевания.
Назначение фазы продолжения лечения – это воздействие на оставшуюся медленно
размножающуюся и медленно метаболизирующую микобактериальную популяцию, в
большинстве своем находящуюся внутриклеточно, в виде персистирующих форм
микобактерий. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения
оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких с помощью
различных патогенетических средств и методов лечения. Терапию необходимо проводить
еще в течение длительного периода времени, чтобы обезвредить микобактерии, которые в