Упрощенная HTML-версия
дисфункции сосочковых мышц (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз,
диффузные процессы в миокарде желудочков воспалительного или дегенеративного
характера) обусловлен смещением створок атриовентрикулярных клапанов предсердия во
время систолы желудочков.
При пролапсе митрального клапана внутрисистолический щелчок выслушивается
в области верхушки сердца, трикуспидального - в области мечевидного отростка. Может
выявляться в начале систолы (ранний систолический щелчок), в середине систолы
(мезосистолический щелчок) или в конце систолы, непосредственно перед вторым тоном
(поздний систолический щелчок). Чем раньше выявляется внутрисистолический щелчок, тем
более выражен пролапс атриовентрикулярных клапанов. Звучность его увеличивается при
гиперкинетическом типе гемодинамики, что связано с увеличением скорости и силы
сокращения желудочков, в горизонтальном положении исследуемого, особенно в положении
на левом боку.
3. Систолический экстратон возникает во второй половине или в конце систолы
желудочков при наличии перикардиальных или плевроперикардиальных сращений в
результате резкого натяжения спаек во время сокращения желудочков. Выслушивается как
поверхностный экстратон в области абсолютной сердечной тупости, имеет своеобразный
тембр, иногда очень интенсивный, может выявляться над всей областью сердца, лучше
выслушивается во время выдоха, так как в этот период он отдаляется от второго тона.
4. Бисистолия или добавочный систолический тон при аортальной
недостаточности связан с сокращением левого желудочка в два приема. При пальпации
двойной тон определяется как двойной верхушечный толчок.
Дополнительные диастолические тоны:
1. Тон (щелчок) открытия (opening snap) митрального или трикуспидального
клапана. Возникает при митральном и трикуспидальном стенозе после окончания периода
изометрического расслабления желудочков в результате вибраций измененных и спаянных
по комиссурам створок атриовентрикулярных клапанов в момент их открытия. Потен
объясняет его генез внезапным растяжением и напряжением створок в момент перемещения
крови из предсердия в желудочек. При выраженном фиброзе и кальцинозе створок
подвижность их утрачивается, что ведет к уменьшению звучности или исчезновению тона
открытия атриовентрикулярных клапанов.
При митральном стенозе выслушивается в области верхушки сердца, в зоне
Боткина-Эрбе, может распространяться в левую аксилярную область и даже в область угла
левой лопатки. Усиливается на выдохе, в положении больного на левом боку и после
физической нагрузки. Может быть очень интенсивным, по звучности даже превышать второй
тон. Это короткий, щелкающий звук, следующий через 0, 12-0,06 сек. после второго тона.
При трикуспидальном стенозе выслушивается в области мечевидного отростка,
менее звучный, чем щелчок открытия митрального клапана, имеет меньшую зону
иррадиации.
Ритм “перепела” - характерная для митрального стеноза аускультативная картина
механической работы сердца, при которой имеет место сочетание хлопающего первого тона,
акцента второго тона на легочной артерии и щелчка открытия митрального клапана, который
отделяется от второго тона ясно различимым интервалом.
2. Третий и четвертый (патологические) тоны у взрослых появляются при
выраженной миокардиальной недостаточности желудочков, развивающейся при очаговом и
диффузном поражении сердечной мышцы различной этиологии.
Появление третьего и четвертого тона связано с увеличением притока крови к
желудочкам (объемная перегрузка) и резким снижением тонуса сердечной мышцы, не
оказывающей достаточного противодействия потоку крови, поступающему из предсердий. В