Упрощенная HTML-версия
На ЭКГ регистрируются независимые друг от друга зубцы р синусового ритма и
комплексы QRST идиовентрикулярного. Частота синусового ритма выше, чем
идиовентрикулярного, поэтому интервалы р-р меньше интервалов R-R, что определяет
хаотическое изменение расстояния между зубцом р и комплексом QRST и появление
сливных комплексов, когда зубец р синусового ритма наслаивается на комплекс QRST
идиовентрикулярного. Это сопровождается одновременным сокращением предсердий и
желудочков со значительным усилением звучности первого тона (так называемый
“пушечный тон” Стражеско) при аускультации.
При кратном соотношении продолжительности интервалов р-р и R-R возможна
фиксация зубца р перед комплексом QRST, что может имитировать АВ-блокаду 2 степени “2
к 1”. Использование атропина позволяет уточнить тип нарушения проводимости: при полной
АВ-блокаде после инъекции атропина мнимая связь зубца р и комлекса QRST исчезает,
возникает типичная для полной АВ-блокады ЭКГ-картина. Это связано с тем, что атропин,
ускоряя синусовый ритм, существенно не влияет на частоту идиовентрикулярного ритма.
В зависимости от локализации идиовентрикулярного водителя ритма различают
проксимальную и дистальную АВ-блокаду 3 степени. При проксимальной АВ блокаде
водителем ритма для желудочков являются проводящие миоциты проксимальных отделов
системы Гиса-Пуркинье (ствол пучка Гиса), при дистальной - ножки, ветви и конечные
разветвления пучка Гиса.
Для проксимальной полной АВ блокады характерна более высокая частота
идиовентрикулярного ритма (примерно 60-50 в минуту), чем для дистальной (менее 35-40 в
минуту), что связано с более высоким уровнем автоматизма проксимальных отделов системы
Гиса-Пуркинье, форма комплекса QRST при проксимальной АВ блокаде приближается к
суправентрикулярной, при дистальной - напоминает блокаду правой или левой ножки пучка
Гиса или ее ветвей.
Внутрижелудочковые блокады
возникают при нарушении проведения импульса
возбуждения по проводящим миоцитам желудочков. При этом возможно как замедление
проведения, так и полный блок проведения импульса возбуждения на том или ином уровне
системы Гиса-Пуркинье (полные и неполные внутрижелудочковые блокады).
Выделяют также постоянные, транзиторные (преходящие) и реципроктные
(возвратные, повторяющиеся) внутрижелудочковые блокады. По характеру поражения
проводящих миоцитов внутрижелудочковые блокады могут быть органическими и
функциональными.
По локализации блока выделяют следующие варианты внутрижелудочковых
блокад:
- блокада правой ножки пучка Гиса,
- блокада левой ножки пучка Гиса
- блокада передней и
- задней ветви левой ножки пучка Гиса.
По количеству блокированных ветвей - однопучковые (монофасцикулярные),
двухпучковые (бифасцикулярные) и трехпучковые (трифасцикулярные) внутрижелудочковые
блокады.
При монофасцикулярных блокадах нарушен процесс проведения возбуждения в
одной из ветвей пучка Гиса, при бифасцикулярных - в двух, для трифасцикулярных блокад
характерно сочетание бифасцикулярной внутрижелудочковой блокады с АВ-блокадой или
внутрипредсердной блокадой.
К монофасцикулярным блокадам относят блокаду правой ножки пучка Гиса,
передней и задней ветви левой ножки п. Гиса.