Упрощенная HTML-версия
40
Полная история болезни включает в себя материалы по ре-
зультатам исследования всех систем, с написанием раздела «Диа-
гноз и его обоснование».
История болезни пишется на 12-листовой ученической тет-
ради с соблюдением полей и достаточным расстоянием между
строк, материал излагается литературно грамотно в соответствии
с правилами орфографии, сокращения слов, перечеркивания не
допускаются.
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ
Для выяснения жалоб перед пациентом ставится вопрос при-
мерно в следующей форме: «Петр Васильевич, что вас беспоко-
ит?», или «Петр Васильевич, на что вы жалуетесь?». Ответ паци-
ента может быть самым различным. Важно тактично корректиро-
вать его, направлять в нужное русло, дополнительными вопроса-
ми уточнять необходимые детали, особенно при поверхностных
ответах. При чрезмерной разговорчивости пациента следует кор-
ректно остановить, поставив перед ним конкретные вопросы.
Существенно помнить, что инициатива беседы должна быть все-
гда у врача. Однако, опасна и другая крайность, когда расспрос
превращается в допрос.
Полученную информацию о жалобах следует систематизиро-
вать, выделив основные и общие жалобы, и провести их детали-
зацию. Жалобы, касающиеся других систем, не связанные с ос-
новным заболеванием, переносятся в соответствующую систему
и там детализируются. Основные жалобы обусловлены основным
заболеванием, и, как правило, это те жалобы, которые предъяв-
ляются пациентом в первую очередь. Детализация основных жа-
лоб должна быть полной.
Вариант записи:
Основные жалобы:
боль в грудной клетке, кашель, одышка.
Детализация основных жалоб:
боль локализуется в нижней части правой половины грудной
клетки, колющего характера, не иррадиирует, резко усилива-
ется при глубоком дыхании, кашле и в положении на левом
боку, кратковременная, боль уменьшается в положении на