Упрощенная HTML-версия
33
ДНЕВНИК
Дневник – это ежедневная краткая запись, отражающая со-
стояние больного в динамике (характер изменения субъективных
и объективных признаков заболевания), результаты проведенного
обследования и лечения. В нем следует отразить следующее:
1.
Жалобы пациента в динамике.
2.
Динамика основных объективных симптомов заболевания (с
обязательным описанием состояния пациента, кожных по-
кровов, наличия отеков, характеристикой основного и допол-
нительных дыхательных шумов, частоты дыхательных дви-
жений, данных аускультации сердца, частоты пульса и сер-
дечных сокращений, артериального давления, данных иссле-
дования языка и органов брюшной полости).
3.
Выявленные изменения при проведении дополнительного
обследования пациента.
4.
Переносимость назначенных лечебных средств и манипуля-
ций.
5.
Планируемые лечебно-диагностические мероприятия.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Представляет собой краткое описание результатов динамиче-
ского наблюдения за больным (данные субъективного и объек-
тивного статуса больного), включая результаты дополнительного
обследования, полученные к моменту написания этапного
эпикриза, данные осмотра специалистов смежных специально-
стей, научных консультантов, заведующего отделением, суще-
ственным образом влияющие на диагностический процесс и так-
тику ведения больного. Эпикриз отражает результативность ле-
чения, наличие, характер и тяжесть побочного действия лекар-
ственных средств и физиотерапевтических процедур. Наряду с
этим в этапном эпикризе приводится обоснование изменений в
диагнозе и в тактике ведения больного, указываются планируе-
мые дополнительные диагностические исследования.