Упрощенная HTML-версия
32
Результаты инструментальных исследований переписывают-
ся с заключениями.
ЭКГ расшифровывается по протоколу с оформление заклю-
чения.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ)
СИНДРОМАЛЬНЫЙ ИЛИ НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Оформляется в соответствии с современной нозологической
классификацией и согласно рекомендациям, предложенным для
оформления и обоснования предварительного диагноза, с учетом
дополнительной информации, полученной по данным лаборатор-
ных и инструментальных исследований и в процессе динамиче-
ского наблюдения за пациентом. Обоснование окончательного
диагноза проводится в следующей последовательности:
1.
Перечислить субъективные симптомы (жалобы) и их особен-
ности (детализация), характерные для предполагаемого син-
дрома (заболевания).
2.
Из анамнеза заболевания выделить факты и моменты, харак-
терные для предполагаемого синдрома (заболевания): харак-
тер начала заболевания, последовательность появления субъ-
ективных и объективных симптомов, результаты обследова-
ния и лечения на предыдущих этапах.
3.
Из анамнеза жизни пациента выделить факторы риска разви-
тия синдрома (заболевания).
4.
Перечислить объективные признаки, характерные для пред-
полагаемого синдрома (заболевания), выявленные при общем
осмотре, осмотре по областям и при исследовании по систе-
мам органов – осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации
органов и систем, с изменением на фоне лечения.
5.
Привести результаты лабораторно-инструментального об-
следования, позволяющие подтвердить предполагаемый син-
дром (заболевание).