Упрощенная HTML-версия
13
Министерство здравоохранения
УТВЕРЖДЕНА
и социального развития Российской Федерации
приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Феде-
рации от 12 февраля 2007 г. № 110
Штамп
Код ЛПУ
Код формы по ОКУД3108805
Форма № 148-1/у-04 (л)
Код кате-
гории
граждан
Код нозологической фор-
мы
(по МКБ-10)
Источник финан-
сирования:
(подчеркнуть)
1.Федеральный
2. Субъект РФ
3. Муниципальный
% оплаты:
(подчеркнуть)
1.Бесплатно
2. 50%
Код лекарственного средства (за-
полняется в аптеке)
S S S L
L L
.
L
РЕЦЕПТ
Серия____________
№________
Дата выписки: 200_______г.
Ф.И.О. пациента_____________________________Дата рождения
СНИЛС
№ страхового
медицинского
полиса ОМС:
Адрес или № медицинской карты амбулаторного пациента________________________________
(истории развития ребенка) __________________________________________________________
Ф.И.О. врача_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Руб. | Коп. | Rp:
…… | …… |…D.t.d. ………………………………. …………….|…………….|……............. |
…… | …… |…Signa:..……………………………….……………. |…………….|…………….
|
____________________________________________________________________________
(код врача, фельдшера)
Подпись и личная печать врача (фельдшера)
М.П.
Рецепт действителен в течение одного месяца
--------------- (Заполняется специалистом аптечной организации)------------------
Отпущено по рецепту:
Торговое наименование
и дозировка :
Дата отпуска: «___»_________200 г.
Количество:
Приготовил:
Проверил: Отпустил:
--------------------------------------------- (линия отрыва)------------------------------------
Корешок рецептурного бланка
Наименование
лекарственного средства:
Дозировка: ________________________________
Способ применения:
Продолжительность ___________________ дней
Количество приемов в день:_______________ раз
На 1 прием: ___________________________ед.