Упрощенная HTML-версия
12
Рецептурный бланк
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
и социального развития
Код формы по ОКПО
Российской Федерации
Форма № 148-1/у-88
Наименование (штамп)
Утверждена приказом Министерства
учреждения
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. №110
__________________________________________________________________________________
Серия №.
РЕЦЕПТ
«___»_____________200 г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________________
Ф.И.О. больного ___________________________________________________________________
(полностью)
Возраст___________________________________________________________________________
Адрес или №медицинской карты амбулаторного больного ________________________________
__________________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача_______________________________________________________________________
(полностью)
Руб. Коп. Rp.
.......................................................................……………………………………………………………
.......................................................................……………………………………………………………
.......................................................................……………………………………………………………
.......................................................................……………………………………………………………
.......................................................................……………………………………………………………
__________________________________________________________________________________
Подпись и личная печать врача
М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 1 месяца (ненужное зачеркнуть)