Стр. 11 - 2

11
Рецептурный бланк
Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД
и социального развития Код учреждения по ОКПО
Российской Федерации Форма № 107-1/у
Наименование (штамп) Утверждена приказом Министерства
учреждения здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. №110
__________________________________________________________________________________
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
«____»___________200 г.
________________________________________________________________________
Ф.И.О. больного____________________________________________________________________
Возраст____________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача_______________________________________________________________________
руб. | коп. | Rp.
.......................................................................………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
__________________________________________________________________________________
руб. | коп. | Rp.
.......................................................................……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
__________________________________________________________________________________
руб. | коп. | Rp.
.......................................................................………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
__________________________________________________________________________________
Подпись и личная печать врача М.П.
Рецепт действителен в течение 2 месяцев, 1 года (ненужное зачеркнуть)