Стр. 14 - 2

14
МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
Министерство здравоохранения и УТВЕРЖДЕНА
социального развития Российской Федерации приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федера-
ции от 12 февраля 2007 г. №110
Штамп
КодОГРН
Код формы по ОКУД 3108805
Форма № 148-1/у-06 (л)
Код кате-
гории
граждан
Код нозологической фор-
мы
(по МКБ-10)
Источник финансирова-
ния:
1) федеральный бюджет
2) бюджет субъекта
Российской Федерации
3)муниципальный бюджет
(нужное подчеркнуть)
% оплаты из источни-
ка финансирования:
1)100%
2) 50%
(нужное подчеркнуть)
Рецепт действите-
лен в течение 1 ме-
сяца
РЕЦЕПТ Серия_______________№_______________от
Ф.И.О. пациента____________________________________________________________________
Дата
рождения СНИЛС
№ страхового
медицинского
полиса
№ медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка)_________________
__________________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (фельдшера)____________________________________________________________
Код врача (фельдшера)
Выписано: (заполняется специалистом аптечного учреждения)
Отпущено по рецепту:
Rp: Дата отпуска__________________________
_____________________________________ Код лекарственного
_____________________________________ средства______________________________
D.t.d. Торговое наименование ________________
Дозировка ___________________________ _____________________________________
Количество единиц____________________ _____________________________________
Signa________________________________ Количество___________________________
Подпись врача (фельдшера) На общую сумму______________________
и личная печать врача (фельдшера)______ _____________________________________
М.П.
--------------------------------------------- (линия отрыва) --------------------------------------------
Корешок РЕЦЕПТА Серия ___________________№___________от _____________________
Способ применения:
Продолжительность ___________________дней Наименование лекарственного средства:
Количество приемов в день_____________раз _____________________________________
На 1 прием___________________________ед. Дозировка:___________________________