Упрощенная HTML-версия
Рентгенография кистей:
суставные щели дистальных межфаланговых суставов незна
чительно сужены, единичные краевые остеофиты.
Рентгенография коленных суставов:
суставные щели неравномерно сужены (больше
слева); субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты, кистовидная перестройка субхон-
дральной кости.
УЗИ коленных суставов:
правый коленный сустав - синовиальная оболочка утолщена
до 3 мм, суставная щель сужена, гиалиновый хрящ неравномерный, толщиной до 0,8 мм, ме
ниски не изменены. Левый коленный сустав - в полости сустава избыточное количество
жидкости, суставная щель сужена, краевые остеофиты, гиалиновый хрящ неравномерный,
толщиной до 0,8 мм, киста Бейкера размерами 48х22х7 мм, мениски не изменены. Заключе
ние: признаки двустороннего гонартороза, синовита и кисты Бейкера левого коленного су
става.
3. Третий этап формирования клинического диагноза
На третьем этапе уточняются положения сформированного диагноза и выявляются
осложнения основного заболевания и сопутствующая патология.
3.1. Остеоартроз.
Отсутствие изменений в лабораторных данных и результаты рентге
нологического и ультразвукового исследования суставов подтверждают диагноз ОА, по
лиостеоартроза, двухстороннего гонартроза. Так как вовлечены коленные суставы, в диагно
зе необходимо указать рентгенологическую стадию (R стадия). В нашем случае - R стадия
III. Таким образом, запись фрагмента диагноза выглядит следующим образом: «
Двусторон
ний гонартроз, R стадия III
»
3.2. Осложнения основного заболевания. В диагнозе отражаются выявленные при УЗИ
коленных суставов левосторонний синовит и киста Бейкера, поскольку эти состояния опре
деляют тяжесть заболевания, функциональную недостаточность и дальнейший объем специ
ализированной помощи. Синовит при ОА расценивают как вторичный. Фрагмент диагноза в
части осложнений будет выглядеть следующим образом: «
Вторичный синовит, киста Бей
кера левого коленного сустава
».
3.3.
Сопутствующие заболевания и состояния
. При выполненном объеме исследова
ния можно отметить абдоминальный тип ожирения. Для уточнения этого состояния необхо
димо дополнительное обследование и консультация эндокринолога. В настоящий момент
этот фрагмент диагноза может быть сформулирован в следующем виде: «
Ожирение 2 сте
пени алиментарно-конституционального генеза, ИМТ 32,3 кг/м2
».
Полный клинический диагноз у данной пациентки будет выглядеть так: «
Остеоартроз
первичный, генерализованная форма. Полиостеоартроз суставов кистей (узлы Гебер-
дена). Двусторонний гонартоз, R стадия III, ФН 1. Вторичный синовит, киста Бейкера
левого коленного сустава. Ожирение 2 степени алиментарно-конституционального ге-
неза, ИМТ 32,3
».
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СУСТАВОВ
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
И ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (I
00
-I
09
)
Острая ревматическая лихорадка
: системное воспалительное заболевание
соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно
сосудистой системе, развивающееся в связи с острой носоглоточной инфекци
ей, вызванной Р-гемолитическим стрептококком группы А, у предрасположен
ных лиц, главным образом, в возрасте 7 - 15 лет.
7