Упрощенная HTML-версия
вот мягкий, безболезненный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень у края
реберной дуги, ровная, эластичная. Пальпация отделов толстого кишечника затруднена в
связи с избыточностью подкожно-жирового слоя. Почки, селезенка, поджелудочная железа
не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих
сторон. Отеков нет.
Лабораторно и инструментально больная не обследована.
1. Первый этап формирования клинического диагноза
На этом этапе врач может сформировать концепцию диагноза, выделяя ведущую пато
логию. Основываясь на превалирующих жалобах (боли в суставах "механического" характе
ра, утренняя скованность до 10-15 мин, "стартовые" боли, симптом "заклинивания") и дан
ных анамнеза (женский пол, начало заболевания после 40 лет, связь с физической нагрузкой,
постепенное развитие заболевания) можно предположить, что пациентка страдает остеоарт
розом. Таким образом, концептуально диагноз основного заболевания может быть сформи
рован следующим образом: «
Остеоартроз
».
2. Второй этап формирования клинического диагноза
На втором этапе формирования диагноза необходимо, основываясь на действующих
классификациях, характеризовать выявленное заболевание.
2.1. Остеоартроз (ОА) подразделяют на первичный и вторичный (Насонова В.А., 1989).
Учитывая отсутствие в анамнезе указаний на перенесенные травмы, воспалительные заболе
вания суставов, эндокринную и другую патологию, а так же женский пол, возраст больной,
избыточную массу тела, можно предположить развитие первичного ОА. Вовлечение в про
цесс более 3-х групп суставов (оба коленных и дистальные межфаланговые) позволяет опре
делить генерализованную форму ОА или полиостеоартроз. Запись фрагмента диагноза будет
выглядеть следующим образом:
«Остеоартроз, первичный, генерализованная форма».
Далее необходимо уточнить локализацию ОА. Так как в процесс вовлечены дистальные
межфаланговые и оба коленных сустава, уже на этом этапе, без дополнительных видов об
следования, можно предположить развитие полиостеоартроза суставов кистей (узлы Гебер-
дена) и двустороннего гонартроза. Запись этого фрагмента диагноза будет выглядеть следу
ющим образом:
«Полиостеоартроз суставов кистей (узлы Гебердена). Двусторонний го-
нартоз».
2.2.
Осложнения основного заболевания
. Ограничение объема активных и пассивных
движений в коленных суставах из-за деформации и боли свидетельствует о наличие функци
ональной недостаточности (ФН). Основываясь на выраженности клинических проявлений,
руководствуясь действующей классификацией, ФН можно отнести к 1-ой степени. Наличие
припухлости в области левого коленного сустава позволяет предположить развитие вторич
ного синовита данной локализации. Запись фрагмента диагноза будет выглядеть следующим
образом:
«ФН 1. Вторичный синовит левого коленного сустава».
Таким образом, на втором этапе клинический диагноз будет сформирован в виде:
«Остеоартроз первичный, генерализованная форма. Полиостеоартроз суставов кистей
(узлы Гебердена). Двусторонний гонартоз ФН 1. Вторичный синовит левого коленного
сустава»
.
Уточнение диагноза требует дополнительного (лабораторного и инструментального)
обследования.
Пациентке выполнены клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ кро
ви, ревмотесты, определение белковых фракций и ЦИК, ЭКГ, рентгенографическое исследо
вание суставов кистей и коленных суставов, УЗИ коленных суставов.
При клиническом исследовании крови и мочи, биохимическом исследовании крови, в
ревмотестах, белковых фракциях изменений не выявлено. Уровень ЦИК в пределах нормы.
ЭКГ.
Ритм синусовый, ЧСС 78 в 1 минуту. Нормальное положение ЭО QRS.
6