Упрощенная HTML-версия
Под
сопутствующим заболеванием
понимают нозологическую единицу, этиологиче
ски и патогенетически не связанную с основным заболеванием и его осложнениями, не ока
зывает на их течение и развитие неблагоприятного влияния и не способствует наступлению
смерти.
ПРИМЕР ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Больная С. 56 лет, обратилась к врачу с
жалобами
на ноющую боль в коленных суста
вах, возникающую при ходьбе, подъеме по лестнице, усиливающуюся к вечеру, стихающую
в покое и ночью; интенсивную боль в коленных суставах «при первых шагах» ("стартовая"
боль), проходящую через 3 - 5 минут после начала движения; утреннюю скованность до 10
15 минут; эпизоды «заклинивания» коленных суставов (чаще левого), сопровождающиеся
внезапной очень интенсивной резкой болью при малейшем движении, так же внезапно про
ходящие; «хруст» в коленных суставах; припухлость и ограничение подвижности левого ко
ленного сустава; деформация мелких суставов кистей.
Из
истории развития болезни
установлено, что в течение 10-15 лет отмечала ноющую
боль в коленных суставах после длительной ходьбы. Не лечилась, за медицинской помощью
не обращалась. Пять лет назад отметила деформацию мелких суставов пальцев кистей (ди
стальные межфаланговые), что связывала со своей профессиональной деятельностью (рабо
тала дояркой). В последние два года отметила усиление боли в коленных суставах, появле
ние эпизодов "заклинивания", утреннюю скованность до 10-15 минут. Самостоятельно при
меняла местное лечение (компрессы из капустного листа, индометациновая мазь, бальзам
«Золотая звезда») с непродолжительным эффектом. При появлении интенсивной боли при
нимала таблетки индометацина и ортофена, однако в течение 2-3 дней их приема появлялась
горечь во рту, боль в эпигастрии, после чего прием препаратов прекращала. Ухудшение в
течение последнего месяца, когда после интенсивной физической нагрузки усилилась боль в
коленных суставах, появилась припухлость и ограничение подвижности левого коленного
сустава, "стартовая" боль. К врачу обратилась впервые.
Из
истории жизни
стало известно, что больная родилась и постоянно проживала в
сельской местности, росла и развивалась соответственно возрасту. После окончания школы в
течение 38 лет работала дояркой. В возрасте 55 лет вышла на пенсию. Туберкулез, вирусный
гепатит, венерические заболевания отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Бе
ременностей 6, медицинских абортов 4, родов 2, детей 2. Менопауза с 51 года. Аллергиче
ских реакций на пищевые продукты и лекарственные средства не отмечала. У матери и се
стер были «какие-то болезни суставов и сердца», отец умер от рака легкого.
При
общем осмотре
больная гиперстенического телосложения, избыточного питания
(рост 166 см, вес 89 кг, объем талии 106 см, ИМТ 32,3 кг/м ). Кожный покров цвета загара,
умеренной влажности, тургор кожи несколько снижен. Периферические лимфоузлы не уве
личены. Щитовидная железа - зоб 0 ст. по ВОЗ. Дистальные межфаланговые суставы паль
цев кистей деформированы (узелки Гебердена), объем движений сохранен. Коленные суста
вы деформированы, припухлость левого коленного сустава, кожа и температура над суста
вами не изменены. Отмечается болезненность при пальпации в подколенных ямках, в обла
сти медиальных мыщелков большеберцовых костей, более выраженная слева, "крепитация"
при движении в суставах, ограничение объема активных и пассивных движений также боль
ше слева. Другие суставы не изменены, объем движений сохранен. Грудная клетка правиль
ной формы. Перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы
легких, хрипов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, 74-76
в 1 минуту. Верхушечный толчок при осмотре не визуализируется, пальпаторно по средино
ключичной линии в области 5 межреберья, разлитой. Границы относительной сердечной ту
пости: правая - по правому краю грудины, верхняя - 3 ребро, левая - по срединно-ключичной
линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 74 в 1 минуту. АД 125/80 мм.рт.ст. Жи
5