Упрощенная HTML-версия
ние пациента можно отнести к стадии IIA, функциональному классу 2. Запись фрагмента диагноза будет выгля
деть следующим образом: «ХСН IIA ФК II».
Таким образом, на втором этапе клинический диагноз будет сформирован в виде: «
ИБС: стабильная
стенокардия напряжения, ФК II. Гипертоническая болезнь, III стад., степ. III, риск 4 (очень высокий).
ХСН IIA ФК
II».
Уточнение диагноза требует дополнительного обследования.
Пациенту выполнены клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ,
суточное мониторирование ЭКГ, абдоминальное УЗИ.
При клиническом исследовании крови и мочи патологических изменений не выявлено. При биохими
ческом исследовании крови ПТИ 99%; Холестерин 6,1 ммоль/л; Креатинин 70,4 мкмоль/л; Na+ 144,2 ммоль/л;
K+ 3,8 3,4-5,3 ммоль/л. Глюкоза цельной капиллярной крови 5,5 ммоль/л. По ЭКГ Ритм синусовый, ЧСС 77 в 1
минуту. Смещение ЭО QRS влево. Замедление внутрипредсердной проводимости (Р=0,13). Признаки увеличе
ния левого предсердия. Метаболические изменения в миокарде. По ЭхоКГ АО 3,4 см; ЛП 3,9 см; ЛЖ-КДР 6,2
см; КСР 4,5 см; ПЖ 2,45 см; МЖП 12 мм; ЗСЛЖ 11 мм, ФВ 56%. Стенки аорты уплотнены. Аорта расширена в
восходящем отделе. Гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Увеличе
на полость левого предсердия и левого желудочка. Отмечается краевой фиброз створок аортального клапана,
единичные кальцинаты. Регургитация 1 степени через митральный клапан. Суточное мониторирование ЭКГ
выполнялось в течение 23 часов 20 минут. Зарегистрирован следующий ритм сердечных сокращений: макси
мальный 148 в 1 минуту в 17.55, минимальный 66 в 1 минуту в 04.40, средний 78 в 1 минуту. Вариабельность
сердечного ритма снижена. Зарегистрировано 576 желудочковых экстрасистол, в т.ч. 12 эпизодов бигеминии,
209 суправентрикулярных экстрасистол. Зарегистрировано 9 эпизодов депрессии сегмента S^ общей продол
жительностью 26 минут 44 секунды. При абдоминальном УЗИ признаки жирового гепатоза, застойных явле
ний в желчном пузыре, реактивных изменений в поджелудочной железе.
3. Третий этап формирования клинического диагноза
На третьем этапе уточняются положения диагноза и выявляются осложнения основного заболевания и
сопутствующая патология.
3.1. Гипертоническая болезнь. Результаты инструментального и аппаратного исследования, при отсут
ствии признаков симптоматических артериальных гипертензий, подтверждают III стадию ГБ. Запись фрагмен
та диагноза останется неизменной: «
Гипертоническая болезнь, III стадия, степень АГ III, риск 4 степени
(очень высокий)».
3.2. Осложнения основного заболевания. Исчерпывающее выявление осложнений основного заболева
ния часто важно не менее чем основной диагноз, поскольку во многом определяет тяжесть состояния и объем
дальнейшей специализированной помощи. В диагнозе отражаются зарегистрированные при ЭхоКГ органиче
ские изменения, развившиеся в миокарде. Полученные в результате ЭКГ сведения о замедлении внутрипред-
сердной проводимости и зарегистрированные при суточном мониторировании ЭКГ частые суправентрикуляр-
ные и желудочковые экстрасистолы свидетельствуют о нарушении ритма по типу частой политопной (супра-
вентрикулярной и желудочковой) экстрасистолии с эпизодами бигеминии.
Отметим, что порядок записи выявленных осложнений не имеет принципиального значения. Обычно
вначале указываются изменения, носящие органический характер (необратимые), затем - функциональный (об
ратимые). В нашем случае запись фрагмента диагноза в части осложнений основного заболевания может вы
глядеть следующим образом:
«Атеросклероз аорты. Кальциноз аортального клапана. Гипертрофия МЖП и
задней стенки левого желудочка. Частая политопная (суправентрикулярная и желудочковая) экстраси-
столия с эпизодами бигеминии».
3.3. Сопутствующие заболевания и состояния. При выполненном объеме исследования можно отме
тить два состояния: брюшной тип ожирения (объем талии 114 см; ИМТ 33,2 кг/м2) и энцефалопатию (жалобы
на снижение настроения, подавленность, обидчивость, раздражительность, ухудшение памяти), вероятнее всего
гипертензивной этиологии. Для уточнения этих состояний необходимо дополнительное обследование и кон
сультации соответствующих специалистов (эндокринолога, невропатолога). В настоящий момент этот фраг
мент диагноза может быть сформулирован в следующем виде:
«Ожирение 2 степени (ИМТ33,2) алиментар
но-конституционального генеза. Энцефалопатия».
Полный клинический диагноз у данного пациента будет выглядеть так: «
ИБС: стабильная стенокардия
напряжения, ФК II. Гипертоническая болезнь, III стадия, степень АГ III, риск 4 степени (очень высокий).
Атеросклероз аорты. Кальциноз аортального клапана. Гипертрофия МЖП и задней стенки левого желу
дочка. Частая политопная (суправентрикулярная и желудочковая) экстрасистолия с эпизодами бигеми
нии. ХСН IIA ФК II. Ожирение 2 степени (ИМТ 33,2) алиментарно-конституционального генеза. Энцефа
лопатия».
6