Упрощенная HTML-версия
Из истории жизни стало известно, что больной рос и развивался соответственно возрасту. В течение 3
лет служил в ВМФ. В дальнейшем работал шофером. С 60 лет на пенсии. Туберкулезом, вирусным гепатитом,
венерическими заболеваниями не болел. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Курит 1-1,5 пачки сигарет
в день, в течение 50 лет. Алкоголь употребляет эпизодически. Аллергических реакций на пищевые продукты и
лекарственные средства не отмечает. Отец умер в 54 года от инфаркта миокарда. У матери и сестры регистри
ровалось повышенное артериальное давление, сестра умерла в 60 лет от нарушения мозгового кровообращения.
При общем осмотре больной гиперстенического телосложения, избыточного питания (рост 171 см, вес
97 кг, объем талии 114 см; индекс массы тела 33,2 кг/м2). Кожный покров бледного цвета, цианоз губ, кончика
носа и ушей. Щитовидная железа 0 ст. по ВОЗ. Частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. Грудная клетка
симметричная при дыхании, безболезненная при пальпации. Перкуторный звук легочный. Дыхание везикуляр
ное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипов нет. Пульс 76 в минуту, ритмичный, хорошего наполне
ния, напряжен. АД 190/110 мм.рт.ст. Верхушечный толчок при осмотре не визуализируется, пальпаторно в 5
межреберье, разлитой. Границы относительной сердечной тупости сердца: правая - по правому краю грудины,
верхняя - 3-е ребро, левая - 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные,
приглушены. Акцент 2 тона на легочной артерии. ЧСС 76 в 1 минуту. Живот увеличен за счет подкожно
жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Край печени у правой реберной дуги, гладкий, эластичный. Поч
ки, селезенка, поджелудочная железа не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрица
тельный с обеих сторон. Голени отечны в нижней трети; отеки холодные, бледные.
1. Первый этап формирования клинического диагноза
На этом этапе врач может сформировать концепцию диагноза, выделяя ведущую патологию, которая
описывается в качестве основного заболевания. Основываясь на превалирующих жалобах и данных анамнеза
можно предположить, что пациент страдает как минимум двумя кардиологическими заболеваниями - ишеми
ческой болезнью сердца (ИБС) в клинической форме стенокардии напряжения и артериальной гипертен
зией (АГ). В таком случае правомерно рассматривать ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертен
зию как комбинированные заболевания, взаимно отягощающие друг друга. Решение о том, какое из заболе
ваний необходимо поставить на первое место, врач может принять, ответив на вопросы: какое из заболеваний
послужило непосредственной причиной обращения больного за медицинской помощью, и какое из заболева
ний (непосредственно, или при развитии осложнений) представляет б
о
льшую угрозу для жизни больного. Учи
тывая жалобы пациента и основываясь на том, что риск развития фатальных осложнений при ИБС выше, чем
при АГ, концептуально диагноз основного заболевания может быть сформулирован следующим образом:
«ИБС: стабильная стенокардия напряжения. Артериальная гипертензия».
2. Второй этап формирования клинического диагноза
На втором этапе формирования диагноза необходимо, основываясь на действующих классификациях,
характеризовать выявленные заболевания.
2.1. Стенокардия напряжения (СН). Стенокардия напряжения может быть впервые возникшей, ста
бильной и прогрессирующей (ВОЗ, 1979; ВКНЦ, 1984). Продолжительность заболевания (более 1 мес.), а также
отсутствие заметных изменений в интенсивности, характере и продолжительности стенокардической боли,
предполагают наличие стабильной стенокардии напряжения. Возникновение приступов ангинозной боли при
ходьбе привычном темпе на расстояние более 500 м и подъеме по лестнице на 3-4 этаж позволяют отнести тя
жесть стенокардии ко второму ФК. Запись фрагмента диагноза будет выглядеть следующим образом: «ИБС:
стабильная стенокардия напряжения, ФК II».
2.2. Артериальная гипертензия (АГ). Выделяют первичную (эссенциальную) артериальную гипертен
зию (гипертоническую болезнь; ГБ) и вторичные артериальные гипертензии (симптоматические). Основываясь
на жалобах больного, данных первичного обследования (возраст, при котором отмечено повышение АД, дина
мика заболевания, семейный анамнез), учитывая отсутствие клинических признаков, свидетельствующих в
пользу вторичных АГ (поражения почек, надпочечников и эндокринных органов) можно предположить, что у
больного гипертоническая болезнь (первичная АГ). В соответствии с классификацией ГБ выделяют стадию,
степень АГ и степень риска развития фатальных осложнений (ВОЗ. 1999; ЕОК, 2001; ВНОК, 2004). Степень
АГ определяют при первом обращении пациента к врачу по максимальным значениям систолического и/или
диастолического АД. Основываясь на данных анамнеза и осмотра пациента, у него определена III степень АГ.
Стадия ГБ устанавливается в зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней. Наличие
ишемической болезни сердца (являющейся ассоциированным клиническим состоянием - АКС), позволяет уже
на этом этапе, без дополнительных видов обследования, установить III стадию ГБ. У пациента имеется ряд фак
торов риска (мужской пол; возраст старше 60 лет; курение; избыточная масса тела; ограниченная физическая
активность; отягощенный семейный анамнез) и наличие АКС позволяют установить максимальную 4 степень
риска ГБ. Запись фрагмента диагноза будет выглядеть следующим образом: «Гипертоническая болезнь, III
стадия, степень АГ III, риск 4 степени (очень высокий)».
2.3. Осложнения основного заболевания. Одышка при физической нагрузке, отеки ног к вечеру и акро-
цианоз свидетельствуют о наличии у пациента признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН). Ос
новываясь на выраженности клинических проявлений, руководствуясь действующей классификацией, состоя-
5