Упрощенная HTML-версия
Под сочетанным заболеванием понимают две одновременно имеющиеся у больного нозологические
единицы, случайно совпавшие по времени, каждая из которых в отдельности в данных условиях не могла яв
ляться причиной летального исхода, но совокупность их действия приводит (может привести) к смерти.
Под осложнением основного заболевания понимают патологический процесс, этиологически и/или па
тогенетически связанный с основным заболеванием, который существенно утяжеляет его течение или прогноз.
Под фоновым заболеванием понимают нозологическую единицу, этиологически и патогенетически не
связанную с основным заболеванием, однако их взаимодействие ускоряет и/или утяжеляет течение основного
заболевания.
Под сопутствующим заболеванием понимают нозологическую единицу, этиологически и патогенети
чески не связанную с основным заболеванием и его осложнениями, которая не оказывает неблагоприятного
влияния на их течение и развитие, и не способствует наступлению смерти
СТРУКТУРА ДИАГНОЗА
(по М.А. Пальцеву, В.Л. Коваленко, Н.М. Аничкову, 2002)
Вариант генеза
болезни или смерти
Раздел диагноза
Монокаузальный
1. Основное заболевание;
2. Осложнение (осложнения) основного заболевания
(в т.ч.
непосредственная причина смерти);
3. Сопутствующие заболевания.
Бикаузальный
1. Комбинированное основное заболевание (два конкурирующих
основных заболевания, или основное и фоновое заболевание,
или два сочетанных заболевания);
Осложнение (осложнения) основного заболевания (в т.ч. непо-
2. средственная причина смерти);
Сопутствующие заболевания.
3.
Мультикаузальный
1. Полипатии (этиологически и патогенетически связанные не
сколько болезней и состояний: т.н. «семейство болезней», или
случайное сочетание нескольких болезней и состояний: т.н. «ас
социация болезней»);
2. Осложнение (осложнения) основного заболевания (в т.ч. непо
средственная причина смерти);
3. Сопутствующие заболевания.
ПРИМЕР ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО1
Больной Б. 69 лет, обратился к врачу с жалобами на приступообразную боль в области сердца и за гру
диной давящего характера, возникающую при ходьбе в привычном темпе на расстояние более 500 м и подъеме
по лестнице на 3-4 этаж, с иррадиацией в левую руку, продолжающуюся до 3-5 минут, прекращающуюся в по
кое и после приема нитроглицерина в течение 1-2 минут; головную боль сжимающего и распирающего харак
тера, преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами при повышении артериально
го давления до 200/120 мм.рт.ст.; одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж), сопровож
дающуюся сердцебиением; отечность голеней и стоп, отчетливо проявляющуюся во второй половине дня; сни
жение настроения, сопровождающееся чувством общей подавленности и раздражительности); ухудшение па
мяти.
Из истории развития болезни врач выяснил, что в течение последних 10 лет больной отмечал посте
пенное повышение артериального давления до 190-200/100-120 мм.рт.ст. За медицинской помощью не обра
щался, при повышении артериального давления эпизодически принимал вначале адельфан и раунатин, затем
эналаприл. Три года назад стал отмечать снижение толерантности к физической нагрузке и появление боли в
области сердца выше описанного характера. Для купирования боли принимал нитроглицерин. В последние го
ды стал обращать внимание на постоянно сниженное настроение, подавленность, раздражительность, ухудше
ние памяти.
1Учитывая выборочное описание жалоб, данных анамнеза и объективного обследования, приведенный пример
не рекомендовано использовать в качестве основы при написании клинической истории болезни.
4