Упрощенная HTML-версия
ВВЕДЕНИЕ
Диагноз
(Stayvoata
- diagnosis), в переводе с греческого, означает «определение болезни на основании
данных исследования больного» [14]. В настоящее время используется более широкое толкование этого поня
тия, под которым понимается краткое медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследу
емого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных
принятыми классификациями и номенклатурой болезни; содержанием диагноза могут быть также особые фи
зиологические состояния организма (напр., беременность, климакс), а также заключения об эпидемическом
очаге [10].
Различают клинический диагноз (прижизненный), патологоанатомический диагноз (посмертный),
судебно-медицинский диагноз (итог экспертного исследования живого человека или трупа) и эпидемиологи
ческий диагноз (заключение о причинах и условиях возникновения эпидемического очага) [11].
В практике внутренних болезней ведущим является клинический диагноз. В клиническом диагнозе ука
зывают все выявленные в процессе диагностики заболевания в соответствии с принятыми их классификациями
(т.н. нозологический диагноз).
В структуре диагноза последовательно отражаются: основное заболевание
(включая конкурирующие или сочетанные заболевания), осложнения основного заболевания, сопутствующие и
фоновые заболевания.
Клинический диагноз определяет стратегию и тактику оказания медицинской помощи, в частности: вид
медицинской помощи, объем медицинской помощи, степень неотложности ее оказания, выбор места лечения,
выбор методов лечения, способ транспортировки больного. В связи с этим исключительно важна достоверность
клинического диагноза, которая прямо зависит от полноты и качества обоснованности диагноза результатами
лабораторных и инструментальных исследований.
При отсутствии объема сведений, достаточного для формулирования клинического диагноза, в соответ
ствии с рекомендациями МКБ-10, он описывается как
предварительный диагноз,
с указанием наименований
выявленных признаков (симптом, синдром, отклонение от нормы). Формулировка «под вопросом» например,
«ИБС. Стенокардия (?)» является нежелательной!
В неотложных ситуациях на этапе экстренной медицинской помощи допустимо использование в каче
стве предварительного так называемого
синдромального диагноза,
отражающего лишь непосредственно угро
жающие жизни состояния или синдромы, например, «внутреннее кровотечение» или «отек легких».
Клинический диагноз отображается в медицинской документации, обеспечивающей преемственность в
лечении больного или проведении профилактических мероприятий. В настоящее время такими документами
являются «Медицинская карта стационарного больного» и «Медицинская карта амбулаторного больно
го».
Таким образом, клинический диагноз выполняет функцию как нормативно-правовую (являясь юридиче
ски значимым определением состояния больного), так и непосредственно информационную, представляя собой
своеобразное «диагностическое письмо» от одного врача - другому врачу. Чем точнее и подробнее вы сформу
лируете клинический диагноз, тем более полную и качественную информацию сможете предоставить своему
коллеге.
К сожалению, качественно формулируют клинический диагноз еще далеко не все специалисты. Труд
ность формулирования диагноза объясняется как объективными причинами (в частности, сменой нозологиче
ских классификаций и расхождениями между традиционными национальными нормами и наднациональными
стандартами), так и субъективными, лидирующее место среди которых, к сожалению, занимает элементарная
небрежность врача при оформлении медицинской документации и отсутствие стандартов формулировок.
Устранить последнюю из указанных проблем предназначено настоящее издание.
ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Диагноз формируется по нозологическому принципу, с возможно более полным отражением патологии
по нормам международной классификации и номенклатуры болезней. Диагноз должен быть достоверным,
иметь фактическую и логическую обоснованность. Диагноз может изменяться во времени в соответствии с раз
витием заболевания.
Под основным заболеванием понимают нозологическую единицу, имеющую в данный момент наибо
лее выраженные проявления, непосредственно угрожающую здоровью и/или жизни больного, и по поводу ко
торой проводится лечение.
Под комбинированным основным заболеванием понимают сочетание двух нозологических единиц,
которые, развиваясь и взаимодействуя между собой, вызывают новое патологическое состояние или приводят к
смерти.
Под конкурирующим заболеванием понимают две одновременно имеющиеся у больного нозологиче
ские единицы, как правило, неподдающиеся разделению из-за общности клинико-морфологических проявле
ний, но способные независимо друг от друга привести к смерти.
3