Упрощенная HTML-версия
116
находился в растворенном состоянии. Холестерин начинает выпадать в осадок в виде
кристаллов. Супернасыщение желчи холестерином (индекс насыщения холестерина >1)
необходимое, но не достаточное условие для образования этого типа камней.
Значимым считается абсолютное или относительное повышение муцина, других
пронуклеаторов и ионов кальция в желчном пузыре, а также снижение
антинуклеаторных факторов. В некоторых случаях определенная роль отводится стазу
желчного пузыря.
Начальным этапом в образовании холестериновых камней выступает нуклеация
холестериновых моногидратных кристаллов из билиарных холестерино-фосфолипидных
пузырьков и образования ядра камня путем агрегации кальциевых солей пигмента и/или
муцина.
Для дальнейшего образования камней имеет значение состояние сократительной
функции желчного пузыря и интенсивность образования слизи слизистой оболочкой
желчного пузыря. Из выпавших кристаллов холестерина образуются первые микролиты,
которые в условиях снижения эвакуаторной функции пузыря не выводятся в кишечник, а
начинают расти. Скорость роста холестериновых конкрементов 1-3 мм в год, но может
происходить и скачкообразно.
Схематично механизм образования холестериновых конкрементов:
повышение
активности 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А-редуктазы и/или снижение
активности 7б-гидролазы ^-избыток холестерина ^-выпадение холестерина в осадок в
виде кристаллов^снижение моторной функции желчного пузыря
^образование
микролитов ^снижение эвакуаторной функции желчного пузыря ^ рост
холестериновых конкрементов со скоростью 1 - 3 мм /год.
Билирубиновые (пигментные) камни. Состоят в основном из билирубина и солей
кальция. Существует два типа пигментных камней: черные и коричневые.
Черные пигментные камни. Состоят из билирубината кальция и других
соединений билирубина, муцина, кальциевых солей фосфата и карбоната и небольших
количеств других субстанций. Обнаруживаются почти исключительно в желчном
пузыре, и редко, в желчных протоках.
Состояния, связанные с риском развития этого типа камней, включают: пожилой
возраст, цирроз печени, хронический гемолиз (в частности, серповидно-клеточная
анемия и наследственный сфероцитоз), длительное парентеральное питание.
Схематично механизм образования черных пигментных конкрементов
:
хронический
гемолиз
^
повышение
концентрации
неконъюгированного
водонерастворимого билирубина в желчных протоках ^ образование черных
пигментных конкрементов.
Коричневые пигментные камни. Состоят из билирубината кальция, холестерина,
пальмитата кальция и других субстанций. Обнаруживаются, главным образом, в
желчных протоках. В странах Восточной Азии коричневые пигментные камни часто
определяются в желчном пузыре, в Западных странах - значительно реже. Большинство
пациентов с коричневыми камнями в желчных протоках характеризуются наличием
стаза и/или инфекции, как предрасполагающих состояний. При внутрипротоковой
бактериальной деконьюгации билирубинглюкоронида с участием эшерихий коли и
клостридий высвободившийся билирубин связывается с кальцием, образуя
водонерастворимый билирубинат кальция, который под действием органического
матрикса выпадает в осадок в виде коричневого пигмента. Этот тип камней может быть
обнаружен у пациентов через много лет после холецистэктомии.
Преципитация
кальциевых
солей
и
пигмента
является
основным
патофизиологическим механизмом. Неспособность поддерживать ионы кальция в
растворе рассматривается как ключевой момент, который приводит к преципитации
116