Упрощенная HTML-версия
30
применяют другие методы лечения, в частности парацентез с удалением до 4—10 л
асцитической жидкости. Парацентез может осложниться нарушениями
гемодинамики, однако риск их не следует преувеличивать. При адекватном контроле
гемодинамических показателей и заместительном введении альбумина (6—8 г на 1 л
удаленной жидкости) парацентез является достаточно безопасной процедурой. В
последние годы во многих Европейских странах в качестве плазмозаменителя
используется более дешевый декстран-70, который не уступает альбумину по
эффективности. Другой возможный подход — реинфузия асцитической жидкости с
помощью гемодиализатора или после фильтрования, однако, эта процедура плохо
переносится больными, часто повышается температура тела до фебрильной. Между
сеансами парацентеза продолжают диуретическую терапию.
Альтернативой
повторному
парацентезу
является
наложение
трансюгулярных внутрипечѐночных портосистемных шунтов
(наложение
лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и ярѐмной
веной с дренированием протока). Операция не показана при выраженной почечной
недостаточности из-за высокой операционной летальности, а также при указании в
анамнезе на кровотечение из расширенных вен пищевода. При асците,
рефракторном к диуретической терапии, выживаемость в течение года составляет
всего 25—50%, поэтому в таких случаях необходимо обсудить возможность
трансплантации печени.
Тяжелым осложнением асцита является
бактериальный перитонит
,
при котором смертность достигает 40%. Подозревать асцит-перитонит необходимо
при нарастании признаков декомпенсации цирроза, появлении лихорадки и болей в
животе. Диагноз может быть подтвержден при исследовании асцитической
жидкости (наличие более 250 лейкоцитов в мл). Возбудители в основном имеют
кишечное или кожное происхождение. В прошлом для лечения асцита-перитонита
использовали главным образом
аминогликозиды
, однако в последние годы
предпочтение отдают более безопасным
цефалоспоринам 3-го
поколения
(цефотаксим, цефтриаксон и др.) и
ампициллину в комбинации с клавулановой
кислотой
(аугментин, амоксиклав и др.). В одном исследовании было показано
превосходство цефотаксима (2 г 4 раза в день) над комбинацией тобрамицина и
ампициллина в лечении асцита-перитонита, эффективность которых составляла 85%
и 56% соответственно.
Учитывая тяжесть прогноза бактериального перитонита, у некоторых
больных асцитом представляется
оправданным профилактическое применение
антибактериальных препаратов.
Основными факторами риска асцита-перитонита
являются низкое содержание белка в асцитической жидкости (менее 10 г/л) и
наличие желудочно-кишечных кровотечений или эпизодов перитонита в прошлом.
Препаратами
выбора
считают
фторхинолоны.
В
двойном
слепом
плацебоконтролируемом исследовании длительное применение норфлоксацина в
дозе 400 мг/сут внутрь привело к снижению риска рецидивирования бактериального
перитонита с 68% в контроле до 20%.
Кровотечение из варикозно расширенных вен
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является наиболее
грозным осложнением портальной гипертонии. Хотя кровотечение развивается у
1/3—1/2 больных с варикозно расширенными венами, однако после первого эпизода
повторное кровотечение (обычно в течение 6 недель) наблюдается в 70% случаев.
Помимо расширенных вен пищевода источником желудочно-кишечного