Упрощенная HTML-версия
диагностические гипотезы. По данным психологических исследований, процесс
постановки медицинского диагноза складывается из 3-х этапов.
Прежде всего, на основе первоначальных сведений о состоянии пациента
формируется система гипотез о его болезни. Для этого врач извлекает из своей
долговременной памяти наиболее вероятные данные, переводя их в оперативную память.
Ее объем ограничен «магическим числом» 7 +/- 2, но в действительности число гипотез,
которыми оперирует обычно врач, еще меньше. 5 +/- 2. Как правило, эти гипотезы врач
формирует очень рано. Было показано, что у терапевта при поликлиническом приеме в
95% случаев они возникают уже в первые 5 минут расспроса пациента и его осмотра,
позволяя систематизировать получаемую информацию и целенаправленно искать ее.
На втором этапе врач упорядочивает гипотезы в соответствии с одним или
несколькими критериями, такими, как частота болезни, ее опасность, возможность
лечения, необычность течения болезни. Например, чем чаще встречается болезнь, чем она
тяжелее, чес больше возможностей ее лечения и чем более оригинальным кажется ее
течение, тем выше она помещается в иерархии гипотез.
На 3-м этапе диагностические
гипотезы проверяются
. Идет поиск
дополнительной информации, и затем формулируется окончательный диагноз. Если же
информация противоречит первоначальной системе гипотез, из долговременной памяти
извлекаются новые диагностические предположения (ниже будет показано, почему это
происходит далеко не всегда). Описанные этапы не обязательно последовательно
развертываются во времени и даже могут протекать одновременно. Их очередность
зависит от особенностей конкретной диагностической задачи.
Чрезвычайно важна в работе врача
самокритичность, базирующаяся на
рефлексивных умениях
специалиста.
Очевидно, что существенный вклад в появление врачебных ошибок вносят
факторы, которые можно квалифицировать как «психологические». Например, по мнению
Л.П. Урванцева. «Нередко к ошибкам ведет стремление врача собрать максимально
полную информацию и лишь потом начать ее анализ - это вызывает перегрузку
оперативной памяти из-за ее ограниченного объема. Известно, что в некоторых
современных клиниках на одного больного приходится до 40 анализов и лабораторных
исследований. Во время непосредственного исследования больного врачи мало внимания
уделяют анализу невербальной («не словесной») информации о нем. Диагностический
поиск обычно направлен на обнаружение частых заболеваний, а не редких, но более
серьезных. При двойной патологии распространенной ошибкой является отказ от одной из
правильных диагностических гипотез». «Еще за две тысячи лет до нашей эры говорили,
что врач лечит словом, растением и ножом. Слово стояло на первом месте.
Примечательно, что слово «врач», известное в русском языке уже с XI века, как считают
филологи, происходит от слова «врать», которое в старину означало не «лгать», а просто
«говорить». Иначе говоря, врач считался человеком, умеющим заговаривать, влиять на
больного силою слова». (Н. Эльштейн, 1986) [20].
Критическое мышление в практике работы врача: Рекомендации
американских исследователей
.
1. Сразу после появления нескольких диагностических гипотез не следует пытаться
найти все другие возможные в данном случае гипотезы, так как это приведет к перегрузке
оперативной памяти.
2. Сначала нужно рассмотреть наиболее частые диагнозы.
3. Надо четко разграничивать оценку вероятности болезни и оценку последствий
отсутствия лечения.
76