Стр. 63 - 2

Упрощенная HTML-версия

60
1)
введение КИ < 5 раз в сутки
. Эффективная продолжительность действия КИ по-
сле п/к введения равняется 4–5 ч, а к 6-му часу его сахароснижающий эффект, особенно в
условиях кетоза, как правило, уже недостаточен;
2)
введение КИ ≥ 5 раз в сутки только днем
; ночью же интервал между инъекция-
ми достигает 11–12 ч (последняя вечерняя инъекция – в 21 ч, первая утренняя – в 8–9 ч). При
этом ночью больной остается практически без инсулина. Вот почему в том случае, если
больного можно оставить на п/к инсулинотерапии (при средней тяжести состояния и отсут-
ствии нарушения сознания, т.е. по сути при наличии кетоза без ацидоза), необязательно пе-
реводить его полностью на так называемое дробное (5–6 раз в сутки) введение КИ. Следует
оставить “фоновый инсулин” – инсулин продленного действия – в той же или несколько
большей дозе, и в дополнение к этому вводить КИ 4–5 раз в сутки – перед завтраком, обе-
дом, ужином, в 23–24 ч (не более 4–6 ед.) и в ранние утренние часы (5–6 ч утра).
3)
назначение КИ п/к с интервалами 2–3 ч
с целью “непрерывной инсулиниза-
ции”. Для этого целесообразно вводить КИ каждые 4–5 ч в сочетании с введением продлен-
ного инсулина 2 раза в сутки; если же гликемия не снижается даже при существенном повы-
шении дозы, целесообразно перейти на в/в инфузию КИ.
4)
режим больших доз КИ (50–150 ед. в час в/в)
: это чревато гипогликемией, оте-
ком мозга, гипокалиемией и ее осложнениями.
5)
в/в введения КИ в разовой дозе 40 ед. или в/в введения инсулина продленного
действия
, что недопустимо.
4.
Ошибочны попытки предотвратить или устранить ДКА путем диетических
мероприятий!
Этиопатогенетическим средством лечения ДКА является только инсулин, ре-
комендации есть мед, лимоны и т.д. при ацетонурии или других признаках кетоза необосно-
ванны. Аналогично, введение глюкозы с самого начала терапии ДКА, часто практикуемое в
нашей стране, не является средством лечения ДКА! Углеводы, в том числе легкоусвояемые,
послужат самостоятельным лечебным средством лишь при кетозе голодания, который соче-
тается с невысокими значениями глюкозы в крови и не угрожает жизни; инсулиновой недо-
статочности в этом случае нет. Для коррекции кетоза голодания достаточно расширить пита-
ние за счет медленноусвояемых углеводов.
5.
Наиболее частые ошибки при проведении регидратации – введение недоста-
точного объема жидкостей и применение форсированного диуреза вместо регидрата-
ции
. Кетоновые тела нельзя вывести из организма с помощью обычного принципа детокси-
кации; они могут быть устранены только с помощью инсулинотерапии.
Применение диуре-
тиков одновременно с введением жидкостей замедляет восстановление водного баланса. Ес-
ли неврологические симптомы при ГОНС ошибочно трактуют как признаки отека мозга, то
вместо регидратации проводят форсированный диурез, что резко ухудшает состояние боль-
ного.
При ГОНС диуретики категорически противопоказаны, поскольку они усугубля-
ют основное звено патогенеза.
6.
При лечении ГОНС, в ходе регидратации 0,45% раствором NaCl и ошибочном
одновременном введении КИ в дозе более 4 ед. в час возможно чрезвычайно быстрое
снижение осмолярности с развитием необратимого отека легких и мозга.
Отек мозга (ОМ) – самое грозное осложнение острой диабетической декомпенсации
(летальность > 70%). Его риск повышен у детей с ДКА и пациентов пожилого возраста с
ГОНС и цереброваскулярной патологией. Он может развиться не только вследствие ошибок
в лечении (слишком быстрое снижение гликемии, быстрая регидратация, применение бикар-
боната), но и при адекватной терапии, обычно через 4–6 ч после начала лечения, на фоне уже
начавшегося снижения гипергликемии и уменьшения ацидоза.
Если больной в сознании, начинающийся ОМ можно заподозрить по нарастанию го-
ловной боли и головокружения, усилению или повторному возникновению тошноты, рвоты
и лихорадки, появлению брадикардии или судорог. Подозрение на ОМ возникает также, если
улучшение лабораторных показателей не сопровождается положительной клинической ди-
намикой, при появлении офтальмоплегии и отсутствии реакции зрачков на свет. Прогресси-