Упрощенная HTML-версия
Основой лечения отечно-асцитического синдрома
при болезнях печени
помимо ограничения потребления соли (до 2 г в сутки) является применение
антагониста альдостерона
спиронолактона
(альдактон, верошпирон), который
назначают в дозе 100 мг/сутки. Дозу постепенно увеличивают (максимально до 400
мг/сутки) в зависимости до достижения клинического эффекта. При тяжелом
асците и наличии периферических отеков, антагонисты альдостерона используют в
комбинации с петлевыми диуретиками (фуросемид).
Фуросемид применяют в дозе 40 мг/сутки, при необходимости она может быть
увеличена до 80-120 мг/сутки. Эту дозу назначают через день или два дня подряд с
последующим 3-4-х дневным интервалом для восстановления чувствительности
рецепторов и усиления эффекта. Более длительный период полувыведения имеет
петлевой диуретик торасемид, оказывающий более выраженное натрийуретическое
действие. При достижении выраженного диуретического эффекта и исчезновении
асцита переходят на поддерживающие дозы спиронолактона (альдактона) 75
мг/сутки и фуросемида по 40-20 мг 1 раз в 7-14 дней.
Целью диуретической терапии является увеличение диуреза не более чем на
500 мл в сутки (снижение массы тела на 0,5 кг/сутки). Диурез не должен
превышать 2 л/сутки. Добиваться более активного выведения жидкости не следует,
так как форсированный диурез (при отсутствии периферических отеков) может
привести к уменьшению объема циркулирующей крови и нарушению функции
почек. Увеличение доз диуретиков необходимо прекратить, если уровень натрия в
сыворотке снижается менее 130 ммоль/л, а уровень креатинина повышается более
130 мкмоль/л.
Повысить диурез и уменьшить асцит помогает комбинированная терапия:
применение белковых препаратов (20% раствор альбумина по 100 мл курсом 5-8
переливаний) для повышения коллоидно-осмотического давления плазмы в
сочетании с препаратами, улучшающими обмен печѐночных клеток (урсосан) и
мочегонными.
Асцит считают рефракторным к диуретикам, если дозы спиронолактона
достигают 300-400 мг/сутки, а фуросемида 120-160 мг/сутки. В таких случаях
применяют другие методы лечения, в частности парацентез с удалением до 4-10 л
асцитической жидкости. Парацентез может осложниться нарушениями
гемодинамики, однако риск их не следует преувеличивать. При адекватном
контроле гемодинамических показателей и заместительном введении альбумина (6-
8 г на 1 л удаленной жидкости) парацентез является достаточно безопасной
процедурой. В качестве плазмозаменителя может использоваться более доступный
декстран-70. Между сеансами парацентеза продолжают диуретическую терапию.
Альтернативой повторному парацентезу является наложение
трансюгулярных
внутрипечѐночных портосистемных шунтов
(наложение лимфовенозного
анастомоза между грудным лимфатическим протоком и ярѐмной веной с
дренированием протока). Операция не показана при выраженной почечной
недостаточности из-за высокой операционной летальности, а также при указании в
анамнезе на кровотечение из расширенных вен пищевода. При асците,
рефракторном к диуретической терапии, выживаемость в течение года составляет
всего 25—50%, поэтому в таких случаях необходимо обсудить возможность
трансплантации печени.