Упрощенная HTML-версия
92
ции крови в левое предсердие зависит от размеров клапанного дефекта, градиента дав-
ления в левом желудочке и левом предсердии. В тяжелых случаях она может достиг-
нуть 50-75% общего выброса крови из левого желудочка. Это приводит к увеличению
диастолического давления в левом предсердии. Его объем также увеличивается, что
сопровождается большим наполнением левого желудочка в диастолу с увеличением его
конечного диастолического объема. Такая повышенная нагрузка на левый желудочек и
левое предсердие приводит к дилатации камер и гипертрофии их миокарда.
Таким образом, в результате митральной недостаточности увеличивается нагрузка
левых камер сердца. Повышение давления в левом предсердии вызывает переполнение
венозного отдела малого круга кровообращения и застойные явления в нем.
Классификация митральной недостаточности по степени тяжести
определя-
ется объѐмом регургитирующей крови.
По выраженности струи регургитации в левом предсердии выделяют 4 степени
митральной недостаточности.
Минимальная (I степень): регургитация на уровне створок (длина струи регурги-
тации до 4 мм от основания створок митрального клапана в левом предсердии).
Средняя (II степень): регургитирующий поток проникает в полость левого пред-
сердия на 30% (10–15 мм).
Выраженная (III степень): регургитирующий поток проникает до середины левого
предсердия.
Тяжѐлая (IV степень): регургитация по всей длине левого предсердия.
Клиника.
Клинические проявления митральной недостаточности широко варьи-
руют и зависят в основном от степени повреждения клапана и выраженности регурги-
тации в левое предсердие. Тяжелое поражение клапана с чистой митральной недоста-
точностью наблюдается относительно редко. При регургитации 25-50% выявляются
признаки расширения левых камер сердца и сердечная недостаточность. При неболь-
шой регургитации, обусловленной незначительным повреждением створок митрально-
го клапана или чаще другими факторами, определяются только систолический шум на
верхушке сердца и небольшая гипертрофия левого желудочка, а другие объективные
признаки и жалобы у больных могут отсутствовать.
Жалобы больных при митральной недостаточности бывают связаны с сердечной
недостаточностью, прежде всего с застоем в малом круге кровообращения. Отмечаются
сердцебиение и одышка сначала при физическом напряжении. Острая сердечная недос-
таточность с отеком легкого бывает значительно реже, чем при митральном стенозе,
так же как и кровохарканье. Застойные явления в большом круге кровообращения (уве-
личение печени, отеки) появляются поздно, прежде всего у больных с мерцательной
аритмией.
При исследовании сердца отмечают гипертрофию и дилатацию левого желудочка
и левого предсердия, а позже, и правого желудочка: верхушечный толчок несколько
усилен и смещен влево, иногда вниз, верхняя граница сердца - по верхнему краю III
ребра.
Острую тяжѐлую митральную недостаточность следует подозревать у больных с
внезапно развившейся одышкой, отѐком лѐгких и/или кардиогенным шоком. Необхо-
димо обращать внимание на следующие жалобы пациентов:
выраженная одышка,
кашель, в ряде случаев со светлой мокротой (иногда с примесью крови),
ортостатическая артериальная гипотензия,
наличие признаков правожелудочковой недостаточности (дискомфорт в правом
подреберье, быстрое насыщение во время еды, отѐки).