Упрощенная HTML-версия
168
Непрямые антикоагулянты
, показанные к использованию у большинства боль-
ных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых
случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.
Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, на-
ходящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекуляр-
ными гепаринами (эноксипарин, дальтепарин) Оральные непрямые антикоагулянты
(синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и
повышенным риском тромбоэмболий.
Вспомогательные средства
, эффект и влияние которых на прогноз больных с
ХСН не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уров-
ню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно)
лечить саму ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуа-
циями, осложняющими течение собственно декомпенсации:
периферические вазодилататоры (нитраты), применяемые только при сопутст-
вующей стенокардии;
блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие ди-
гидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ;
антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов,
в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
ацетилсалициловая кислота (и другие антиагреганты) для вторичной профилакти-
ки после перенесенного ИМ;
негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с
низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.
Комментарий к назначению вспомогательных средств.
Нитраты могут назна-
чаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит
именно (только) от нитропрепаратов. Препаратом выбора является изосорбид 5-
мононитрат (моносан). Антиангинальный эффект обычных таблетированных препара-
тов начинается через 30 минут после приема, продолжается 2-6 часов (по некоторым
данным – до 12 часов), толерантность формируется в меньшей степени по сравнению с
изосорбид динитратом (изокет, кардикет).
Из группы длительно действующих дигидропиридинов амлодипин и фелодипин
доказали способность не ухудшать прогноз больных с ХСН. При этом в некоторых
случаях применение этих препаратов может улучшать клинику и уменьшать выражен-
ность симптомов декомпенсации.
Из медикаментозных средств восстановления сердечного ритма сегодня в основ-
ном применяются антиаритмики III класса (амиодарон, соталол, дофетилид). С учетом
выраженной токсичности амиодарона, его применение требует строгих показаний, хотя
по способности провоцировать жизненно опасные нарушения сердечного ритма амио-
дарон выгодно отличается от соталола и дофетилида. При отсутствии тяжелого пора-
жения сердца (постинфарктная кардиомиопатия, фракция выброса менее 40%) препарат
IС класса пропанорм (пропафенон) может быть использован у пациентов с фибрилля-
цией предсердий, а при необходимости, в сочетании с бета-адреноблокаторами, так как
препарат показывает не только высокую антиаритмическую эффективность, но и безо-
пасность в плане побочного действия, в том числе, проаритмогенного.
Применение негликозидных инотропных средств (добутамин, левосимендан), не-
смотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния боль-
ных с обострением декомпенсации при долгосрочном наблюдении повышает риск
смерти больных с ХСН (уровень доказанности А). Поэтому эти препараты не могут
быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации