Упрощенная HTML-версия
81
2. Предотвращение повторных пневмотораксов (рецидивов).
Тактика терапии.
Все больные с пневмотораксами должны быть
госпитализированы в стационар. Выделяют следующие этапы ведения пациентов:
• наблюдение и кислородотерапия;
• простая аспирация;
• установка дренажной трубки;
• химический плевродез;
• хирургическое лечение.
Наблюдение и кислородотерапия.
Ограничиться только наблюдением (т.е. без выполнения процедур, направленных
на эвакуацию воздуха) рекомендовано при ПСП небольшого объема (менее 15% или
при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см) у больных без
выраженного диспноэ, при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой
менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе), также у больных без
выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема
гемоторакса в течение 24 ч. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса
объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней.
Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови,
показано назначение кислорода – кислородотерапия позволяет ускорить разрешение
пневмоторакса в 4–6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что
повышает абсорбцию азота (основной части воздуха) из плевральной полости и
ускоряет разрешение пневмоторакса. Назначение кислорода абсолютно показано
больным с гипоксемией, которая может возникать при напряженном пневмотораксе,
даже у больных без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими
хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль
газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.
При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе, и
наркотические, при отсутствии контроля боли наркотическими анальгетиками
возможно проведение эпидуральной (бупивакаин, ропивакаин) или интеркостальной
блокады.
Простая аспирация
(плевральные пункции с проведением аспирации) показаны
больным ПСП объемом более 15%; больным ВСП (при расстоянии между легким и
грудной стенкой менее 2 см) без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Простая
аспирация проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, которые
вводят во 2-е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при
помощи большого шприца (50 мл), после завершения эвакуации воздуха иглу или
катетер удаляют. Некоторые эксперты рекомендуют после окончания аспирации
оставлять катетер на месте в течение 4 часов. Простая аспирация приводит к
расправлению легкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% – при ВСП.
При неудаче первой попытки аспирации (сохраняются жалобы больного) и
эвакуации менее 2,5 л, повторные попытки аспирации могут быть успешными в трети
случаев. Если после аспирации 4 л воздуха не происходит повышения сопротивления в
системе, то предположительно имеется персистенция патологического сообщения и
такому больному показана установка дренажной трубки.
Дренирование плевральной полости (при помощи дренажной трубки).
Установка дренажной трубки показана: при неудаче простой аспирации у больных с
ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между легким и грудной стенкой
более 2 см) у больных с диспноэ и старше 50 лет. Выбор правильного размера
дренажной трубки имеет очень большое значение, так как диаметр трубки и в меньшей
степени ее длина определяют скорость потока через трубку.